Perianal Fistel

genera

En perianal fistel är en tubuliform lesion (en liten kanal) som förbinder den inre delen av tarmen med huden runt anusen. Denna kanal representerar den patologiska utvecklingen av en abscess, som i sin tur härstammar från infektionen av en av de slem-utsöndrande körtlarna som finns i den analkanalen; från denna infektion kommer en samling pus, som når huden och försöker göra sin väg utåt.

Perianala fistlar orsakar irritation runt anus, vilket tenderar att öka under avföring. Dessa lesioner uppenbarar sig också med en serumpurulent utsöndring, kontinuerlig eller intermittent, genom den yttre öppningen belägen nära anuset, som inte har någon tendens att läka. I vissa fall kan trötthet, feber och bäckensmärta också vara närvarande.

Diagnosen av perianal fistel baseras på fysisk undersökning, med rektal prospektering och palpation av anus och omgivande vävnader. För att definiera kanalens gång och identifiera eventuella sekundära förlängningar kan läkaren använda endoanal ultraljud eller magnetisk resonansbildning.

Behandlingen av perianal fisteln är bara kirurgisk och är nödvändig för att avlägsna den kroniska infektiva processen, bevara integriteten hos sfinkterna och bevara anal kontinens.

Premise: Perianal abscess

Den perianala abscessen är en samling av pus som är resultatet av en inflammatorisk process. I de flesta fall är flogos en försvarsmekanism mot en viss infektion, som påverkar de mikroskopiska Hermann- och Desfosses körtlarna, som ligger i analkanalen. Den normala funktionen hos dessa anatomiska strukturer är att utsöndra slem för att underlätta avföring av avföring.

Perianal abscess och fistel representerar två olika steg i samma patologi:

• Abcessen representerar den akuta fasen av en infektion som härstammar från de slem-utsöndrande körtlarna som finns i analkanalen;
• Fisteln representerar en kronisk utveckling av denna suppurativa process (infektion med pusbildning).

Infektionen sprider sig i vävnaderna med hjälp av glandulära kanaler och når den perianala huden där den stannar på grund av motståndet motsatt den. Omedelbart under huden ackumuleras allt material som produceras av den inflammatoriska processen och utvecklas sedan till pus.

De faktorer som kan gynna utvecklingen av en perineal abscess varierar och innefattar förändringar i avviken hos avföringen (diarrésyndrom eller tvärtom passage av mycket hårt fekalmaterial), vissa kroniska tarmsjukdomar (såsom Crohns sjukdom och ulcerös rektokolit) och följd av kirurgiska operationer på hemorrojder och sprickor.

Perianal abscess är ett mycket smärtsamt tillstånd, vilket kan åtföljas av feber och generaliserad sjukdom. Samlingen av pus, placerad omedelbart i närheten av anusen, kan fly från den hud som innehåller den, spontant eller efter en kirurgisk snitt.

vad

En perianal fistel är en typ av tunnel. som har en öppning i ankanalen och den andra på ytan av den perianala huden.

Fisteln kan bildas spontant eller representera komplikationen av olika patologiska känslor i den anorektala regionen.

I de flesta fall är en perianal fistel konsekvensen av dränering av återkommande abscesser på grund av en purulent infektion.

Klassificering av parker

Den suppurativa processen kan ordnas på olika sätt runt och genom musklerna i perinealregionen.

Beroende på vilken typ av rutt, det vill säga hur de passerar genom sphincterna klassificeras fistlerna i:

• Intersfinters (70%);
• Transfärer (23%);
• Sovrasfinteriche (5%);
• Extrasfinteriche (2%).

Huvudrutterna (eller rutterna) kan i sin tur ha sekundära grenar.

orsaker

När abscessen, som kommer från en analkärtel, genomtränger den perineala huden, bildas en fistel, som förbinder den inre öppningen med en andra öppning i huden.

Därför har den perianala fisteln:

• En inre eller primitiv öppning ;
• A via fistel (eller rutt);
• En sekundär öppning, allmänt yttre (det finns sällsynta fall där sekundäröppningen är intern, som för intramurala fistlar i ändtarmen).

Normalt gynnar Hermann- och Desfosses körtlarna avföringens avföring, utsöndrar smörjande slem i anala krypterna (små fördjupningar i form av en svalna bo som är anordnade i anusområdet i cirkulär riktning). Infektionen härrör från penetration av bakterier eller främmande material inuti analkörteln, vilket hindrar kanalen från vilken slem utkommer.

Inflammation - inducerad som en försvarsmekanism - bestämmer insamlingen av pus. Infektionen sprider sig samtidigt till de omgivande vävnaderna och bildar en kanal som förbinder analkörteln (från vilken abscessen härstammar) med huden i perianala regionen. Faktum är att det purulenta materialet sträcker sig ut till utsidan, men kvarstår av den perianala huden där den stannar på grund av motståndet motsatt den.

När huden är sönder skapas en fistel: den kanal genom vilken pus har passerat kan kvarstå och den yttre öppningen, nära anusen, är öppen.

Förberedande faktorer

Vissa patologiska tillstånd, såsom divertikulit, kolit, Crohns sjukdom eller andra inflammatoriska tarmsjukdomar, kan göra utvecklingen av en perianal fistel mer sannolikt. Ibland är denna lesion medfödd.

Andra faktorer som predisponerar utvecklingen av en perianal fistel är:

• Lokala traumor (penetration av främmande kroppar, anal erotik, felaktigt utförande av enemas, hårda fekala bolus etc.);
• Förekomst av fasta rester i fekalmaterialet, som är kilade i körtelöppningen;
• Förändring av pH eller avföringskonsistens (t.ex. diarrésyndrom, förstoppning etc.);
• Neoplasmer i anal- eller rektalkanalen;
• Komplikationer av operation (episiotomi, hemorrhoidektomi, prostatektomi, etc.);
• tuberkulos;
• Sexuellt överförbara sjukdomar (t.ex. klamydia, syfilis och veneralt lymfogranulom).

Symtom, tecken och komplikationer

De flesta fistlar härstammar i anorektala krypter och ansluter insidan av analkanalen eller ändtarmen med perineum.

Denna skada är typiskt åtföljd av:

• Irritation runt anus med klåda, brännande och ibland intensiv smärta;
• Intermittent eller konstant utsöndring av pus eller seröst material från ett litet hål beläget nära anuset, som inte har någon tendens att läka;
• Smärta och feber när fisteln blir smittad och orsakar en abscess igen.

Symtomen på perineal fistel tenderar att accentueras under avföring och kan associeras med utseendet av blodförlust och nedsmutsning av tvätten (i vissa fall blandas det utsöndrade materialet med avföring).

Den yttre fistulösa öppningen kan spontant stängas under en variabel period, och återupptas för att utsöndra serumpurulent material (uppenbar helande med bildandet av en ny abscess).

I vissa fall kan generella symtom också inträffa, såsom trötthet, feber och bäckensmärta.

Om den patologiska processen med kanalisering fortskrider och blir kronisk, med den perianala ytan på olika punkter, kan den gynna allvarliga skador på sphincterna (muskler som omger anusen som är lämpliga för kontinens).

diagnos

Diagnosen av perianal fistel baseras på fysisk undersökning, med rektal prospektering och palpation av anus och omgivande vävnader.

Vid inspektion kan proktologen stöta på en eller flera sekundära yttre öppningar, ibland med utseendet av en pus-utsöndrande granuleringsknapp. Vid palpation kan den perianala fisteln resultera i en sladdformad och fibrös subkutan lesion, i riktning från den fistösa öppningen mot anusen.

I vissa fall kan den inre öppningsplatsen misstänks genom att finna en härdning eller en digitalt märkbar dimple i rektalutforskningen.

För att definiera den perianala fisteln och identifiera eventuella sekundära förlängningar kan läkaren använda vissa undersökningar:

• Intraanal ultraljud : Det gör det möjligt att exakt visa infektionsgrenar i förhållande till sfinkterna;
• Magnetisk resonans : möjliggör den morfologiska studien av fisteln.

Andra test (rektoskopi, koloskopi, TAC) möjliggör uteslutning av andra associerade sjukdomar.

terapi

Behandling av perianal fistel innebär olika kirurgiska tillvägagångssätt. I vilket fall som helst är målet att eliminera lesionen och förhindra återkommande försök att bevara sphincters kontinens.

Anal fisteloperation är komplex och innefattar tillämpning av många tekniker, valda enligt det specifika fallet. Ibland behövs mer tid. Postoperativ smärta är mild eller måttlig och kan lätt kontrolleras med normal smärtstillande medicinering.

Postoperativa sjukhusvistider är mycket korta (24-48 timmar) och hemförband är enkla.

De viktigaste typerna av intervention är:

• Fistulotomi : Det är vanligtvis reserverat för patienter med enkla och låga fistlar (intersfiner eller underlägsna transfekter); proceduren innefattar utplåning av den fistulous banan. Tekniken är förknippad med en hög framgångsgrad och belastas inte med en signifikant risk för inkontinens. Om diarré eller Crohns sjukdom är närvarande, rekommenderas inte fistulotomi. på grund av försenad sårläkning. I dessa patienter kan medicinsk terapi användas med lämpliga antibiotika och immunosuppressiva läkemedel.
• Fistulektomi : innefattar dissektion av hela perianala fisteln och en mikrodel av den omgivande friska vävnaden.
• Seton-placering : Det är en teknik som används för patienter med komplexa fistler; Behandlingen innebär införandet av en sorts stor suturgänga (eller ett silikonrör) i lesionsbanan och förenas sedan med sina två ändar utanför kroppen. Setonen har två fördelar: det kontinuerliga dräneringen av materialet som finns i den fistösa kanalen (såsom pus) och elastodieresi, det vill säga möjligheten att periodiskt sätta elastiken i dragkraft för att långsamt dissekera muskelvävnaden och öka ett nytt segment som den tidigare skadorna läker; Genom att göra så undviks tydliga nedskärningar och risken för inkontinens minskar.
• Fistulektomi i två steg : den utförs vid olika tillfällen, för att minimera risken för komplikationer, såsom skada på den analfinkter och fekal inkontinens. Denna operation är indicerad vid behandling av komplexa fistler, vilket också involverar analmusklerna. Den första fasen innebär placeringen av ett seton, medan den andra består av en fistulotomi eller fistulektomioperation.
• Endorektal flik : den består i rekonstruktion av slemhinna och submukosa, erhållen genom att applicera en välvaskulär flik av rektal slemhinna (taget från den överliggande ändtarmen) på fistelns inre öppning (fistulös öppning). Med denna procedur är sannolikheten för inkontinens 35%.
• Fibrinlim : involverar stängning av perianalfisteln genom injektionen i det tidigare rengjorda fistelgalleriet av en löslig blandning för att försegla den. Proceduren är minimalt invasiv och säkerställer en snabbare återgång till normala aktiviteter. Risken för återkommande är dock fortsatt hög, med låg framgångsgrad för slutlig helande av perianala fistler.
• Biologiska proteser (anal plug) : tekniken innebär positionering av inerta enheter i fisteln (de genererar inte främmande kroppsreaktioner). Dessa medicinska analproppar främjar genereringen av ny vävnad och reabsorberas sedan spontant av kroppen. Även i detta fall är komplikationerna efter ingreppet nästan noll, inklusive riskerna för inkontinens. Den terapeutiska framgångsgraden är bra (40-80%), men en stor risk för återfall är kvar.
• LIFT (Ligation of Inter Sphincteric Fistula Tract) : kirurgiskt ingrepp som bygger på stängning av den inre fistulösa öppningen (genom det interfekturala rummet och inte via den endorektala) i kombination med avlägsnandet av den infekterade glandulära vävnaden. Nyligen minimalt invasiv, effektiv och säker teknik, med god framgång och låg risk för återfall.
• VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : Den använder avancerade diagnostiska verktyg (operativt fistuloskop), vilket gör det möjligt att få en direkt bild av den fistulösa banan från insidan och markera eventuella lokala komplikationer. Förutom visionen kan du rengöra och härda fisteln själv från insidan, följ stegen för steg på skärmen. Tekniken är speciellt lämplig för behandling av komplexa perianala fistler. Genom att behandla lesionen från insidan elimineras risken för att skada sphincterna; även i detta fall nollställs risken för postoperativ inkontinens.

prognos

Om den behandlas väl, bör den perianala fisteln inte återkomma. Efter den kirurgiska behandlingen kan patologin återkomma på grund av ofullständig dränering av lesionen eller infektionen i de intilliggande utrymmena.

Om fisteln är komplex kan återfallet bero på många faktorer, inte bara relaterade till operation.

Fekal inkontinens kan vara resultatet av iatrogent skada och gynnas av en långvarig verkan av det purulenta materialet på sfinkterna (diagnostisk fördröjning).

Återkommande av sjukdomen kan bli föremål för ytterligare behandling, även upprepade gånger om det behövs.