genera
Neutropeni är en minskning av antalet neutrofila granulocyter som cirkulerar i blodet. Om det är svårt ökar detta tillstånd mottaglighet för infektion.
Det finns också former av neutropeni med familjecken (associerad med genetiska förändringar) och idiopatisk (vars orsak inte är känd).
Neutropeni förblir vanligtvis asymptomatisk tills ett infektiöst tillstånd utvecklas. De resulterande manifestationerna kan variera, men feber är alltid närvarande under de allvarligaste infektionerna.
Diagnosen görs genom utvärdering av blodtalet med leukocytformeln; Det är dock också viktigt att identifiera grundorsaken för att rätta till situationen där det är möjligt och skapa den mest lämpliga behandlingen.
I närvaro av märkt neutropeni är det nödvändigt att omedelbart inleda en bredspektrum empirisk antibiotikabehandling.
Behandling kan också inkludera administrering av granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) och antagande av stödåtgärder.
Vad är neutrofiler?
Neutrofiler utgör 50-80% av leukocytpopulationen (uppsättning vita blodkroppar närvarande i blodet).
Under fysiologiska förhållanden spelar dessa immunceller en avgörande roll i kroppens försvarsmekanismer mot utländska agenter, särskilt smittsamma.
Neutrofiler kan driva fagocytos, dvs de absorberar och smälter mikroorganismer och anomala partiklar som finns i blod och vävnader. Deras funktioner är perfekt kopplade och integrerade med de av monocyt-makrofagsystemet och lymfocyterna.
Det vuxna ämnets blod innehåller normalt mellan 3000 och 7000 neutrofiler per mikroliter. Orgelet som producerar dessa celler är benmärgen, där stamcellerna prolifererar och skiljer sig till morfologiskt igenkännbara element som myeloblaster. Genom en serie mognadsprocesser blir dessa granulocyter (definieras sålunda för närvaron i deras cytoplasma av blåsor innehållande enzymatiska komplex organiserad i tydliga granuler).
De nybildade neutrofilerna cirkulerar i blodet i 7-10 timmar, för att migrera till vävnader, där de lever bara för några dagar.
Risk för infektioner
Minsta värdet av neutrofila granulocyter som anses vara normalt är 1 500 per mikroliter blod (1, 5 x 109/1).
Svårighetsgraden av neutropeni är direkt relaterad till den relativa risken för infektioner, vilket är större ju mer antalet neutrofiler per mikroliter närmar sig noll.
Neutropeni beror i vilket fall som helst på det absoluta neutrofilantalet, definierat genom att multiplicera antalet totala vita blodkroppar med andelen neutrofiler och deras prekursorer.
Baserat på det således beräknade värdet är det möjligt att subdiviera neutropenierna i:
- Mild (neutrofiler = 1 000 till 1 500 / mikroliter blod);
- Måttlig (neutrofiler = 500 till 1000 / mikroliter);
- Allvarliga (neutrofiler <500 / mikroliter);
När räkningen minskar till värden lägre än 500 / mikroliter kan den endogena mikrobiella floran (som den som finns i munhålan eller tarmhalten) orsaka infektioner.
Om värdet av neutrofiler minskar över 200 / mikroliter kan det inflammatoriska svaret vara ineffektivt eller frånvarande.
Den mest extrema formen av neutropeni kallas agranulocytos .
orsaker
Neutropeni kan bero på följande fysiopatologiska mekanismer:
- Neutrofile granulocytproduktionsfel : det kan vara uttryck för en näringsbrist (t.ex. vitamin B12) eller en neoplastisk orientering av den hematopoetiska stamcellen (t.ex. myelodysplasi och akut leukemi).
Vidare kan bristen på eller minskad produktion av neutrofiler vara effekten av genetiska förändringar (som händer i samband med olika medfödda syndrom), skada på stamcellen (medullär aplasi) eller ersättning av hematopoetisk vävnad med neoplastiska celler ( t ex lymfoproliferativa sjukdomar eller fasta tumörer).
- Abnorm distribution : det kan uppstå på grund av överdriven anfall i mjälten hos cirkulerande neutrofiler; Ett typiskt exempel är hypersplenismegenskapen hos kroniska leversjukdomar.
- Minskad överlevnad på grund av ökad förstöring eller ökat utnyttjande : Marginalisering i vävnader och neutrofil sekvestration erkänner genen av olika slag (t.ex. läkemedel, virusinfektioner, idiopatiska, autoimmuna sjukdomar etc.).
Akut och kronisk neutropeni
Neutropeni kan vara kort eller långvarig.
- Akut neutropeni förekommer inom en period av några timmar eller några dagar; denna form utvecklas huvudsakligen när användningen av neutrofiler är snabb och deras produktion saknas.
- Kronisk neutropeni varar i månader eller år och generellt resulterar av minskad produktion eller överdriven sekretion av mjölkneutrofiler.
klassificering
Neutropenier kan delas in i:
- Neutropenier på grund av inneboende defekter av myeloidceller eller deras prekursorer;
- Neutropenier från förvärvade orsaker (det vill säga på grund av extrinsiska faktorer för myeloid progenitorer).
Klassificering av neutropeni | |
Neutropeni från inneboende defekter |
|
Förvärvat neutropeni |
|
Neutropenier från inneboende defekter
Neutropeni från inneboende defekter av myeloidceller eller deras föregångare är en sällsynt form, men när de är närvarande är de vanligaste orsakerna följande:
- Idiopatisk kronisk neutropeni : en heterogen grupp av sällsynta och lite kända sjukdomar som involverar myeloid-orienterade stamceller.
- Medfödd neutropeni : inkluderar olika hematologiska störningar från födseln, huvudsakligen på grund av defekter som påverkar stamceller och som kan uppstå med konstant granulocytopeni (t.ex. svår medfödd neutropeni) eller cyklisk.
Allvarlig medfödd neutropeni (eller Kostmanns syndrom) är en genetisk sjukdom som karaktäriseras av en mognadsarrest i benmärgen i granulocyt-serien vid promyelocytiska scenen. Detta leder till ett absolut antal neutrofiler av mindre än 200 enheter per mikroliter. Kostmann syndrom är associerat med mutationen av flera gener, inklusive ELA2 som kodar för neutrofilt elastas (ett enzym frisatt av neutrofiler under inflammatorisk process).
Familjisk cyklisk neutropeni är en sällsynt medfödd granulocytopoietisk sjukdom, vanligtvis överförd med ett autosomalt dominantt mönster, där neutropeni-episoder observeras med jämna mellanrum om cirka 21 dagar.
Neutropeni kan också vara följd av benmärgsfel, på grund av sällsynta syndrom (t ex hårbruskhypoplasi, medfödd dyskeratos, typ IB glykogenos och Shwachman-Diamond syndrom).
Neutropeni är också en signifikant aspekt av myelodysplasi och aplastisk anemi och kan också vara närvarande i dysgammaglobulinemi och paroxysmal nattlig hemoglobinuri.
Förvärvade neutropenier
Förvärvat neutropeni kan bero på många orsaker. De vanligaste är bland annat: användning av droger, infektioner och marv infiltrativa processer.
Neutropeni efter infektion
Infektionerna som orsakar neutropeni är oftare de virus, särskilt varicella, röda hund, mässling, mononukleos, influensa, cytomegalovirus, Kawasaki sjukdom och hepatit A, B och C.
Mekanismer kan försämra produktion, distribution eller överlevnad (genom att framkalla immunförmedlad förstöring eller snabb användning) av neutrofiler. Vidare kan virus inducera bildandet av antikroppar och orsaka kronisk immunnutropeni.
Andra infektioner som kan orsaka en måttlig minskning av cirkulerande neutrofiler är de från Staphylococcus aureus, brucellos, tularemi, rickettsiosi och tuberkulos.
Medicinsk neutropeni
Droginducerad är en av de vanligaste formerna av neutropeni.
Vissa läkemedel kan minska produktionen eller öka förstöringen av neutrofiler genom direkt inhibering och / eller antikropp medierad av benmärgsprecursorer eller perifer granulocyter. Vissa droger kan också ge överkänslighetsreaktioner.
I vissa fall kan neutropeni vara dosberoende, särskilt när terapeutiska protokoll etableras som undertrycker benmärgsaktivitet.
Bland de läkemedel som kan inducera neutropeni ingår antiblastisk (antracyklincyklofosfamid och metotrexat etoposid), antibiotika (penicillamin, cafalosporin och kloramfenikol) antiarytmika (amiodaron, prokainamid och tocainid), antiepileptika (karbamazepin och fenylidantoin), fenotiaziner (klorpromazin och promazin) och ACE- hämmare (kaptopril och enalapril).
Neutropeni på grund av benmärgsinfiltrering
Benmärgsinfiltrering genom leukemi, myelom, lymfom eller fasta metastatiska tumörer (såsom bröst- eller prostata) kan äventyra produktionen av neutrofiler.
Autoimmun neutropeni
Autoimmun neutropenier kan vara akuta, kroniska eller episodiska. Dessa kan bero på produktion av antikroppar mot cirkulerande neutrofiler eller deras prekursorer.
De flesta patienter med denna form av neutropeni har en underliggande autoimmun eller lymfoproliferativ sjukdom (t.ex. SLE och Felty syndrom).
Andra orsaker
- Neutropeni på grund av ineffektiv produktion av benmärgen kan inträffa under anemi orsakad av vitamin B12 eller folatbrist.
- Alkohol kan bidra till neutropeni genom att hämma medulla neutrofilt svar vid vissa infektioner.
- Neutropeni kan observeras i samband med ketoacidos hos personer med hyperglykemi.
- Hypersplenism som är sekundär av någon orsak kan leda till blygsam neutropeni.
symtom
Neutropeni i sig ger inte några symtom men ökar risken för och allvarlighetsgraden av infektioner, särskilt bakteriella och svampinfektioner. Denna predisposition är nära relaterad till orsakerna, graden och varaktigheten av tillståndet.
Feber är ofta den enda indikationen på en pågående infektion.
Patienten med neutropeni kan drabbas av otitis media, tonsillit, faryngit, stomatit, gingivit, perianal inflammation, kolit, bihåleinflammation, paronychi och hudutslag. Dessa infektiösa komplikationer är ofta farliga för personer som har nedsatt immunförsvar, eftersom svår dödlig snabbt utvecklande septikemi kan uppstå.
Integriteten hos hud och slemhinnor, vävnadsvaskulatur och patientens näringsstatus påverkar även risken för infektioner. De vanligaste bakterierna är koagulas-negativa stafylokocker och Staphylococcus aureus .
Patienter med långvarig neutropeni efter benmärg eller kemoterapstransplantation och personer behandlade med höga doser kortikosteroider är mer benägna att svampinfektioner.
diagnos
Den kliniska presentationen möjliggör en initial diagnostisk orientering: Neutropeni bör misstänks hos personer som har frekventa, svåra eller atypiska infektioner, särskilt om de anses vara i fara (t.ex. patienter med cytotoxiska läkemedel).
Bekräftelsen ges av blodräkningen med leukocytformeln (eller emogrammet), ett enkelt blodprov som gör det möjligt att bestämma procentandelen av de olika celltyperna av leukocyter (vita blodkroppar) som finns i det perifera blodet.
Vanligtvis uppstår diagnosen neutropeni när det absoluta antalet neutrofila granulocyter är mindre än 1 500 per mikroliter blod (1, 5 x 109/1). Observationen av det perifera blodsmältet möjliggör också en första patogenetisk klassificering, vilken sedan fördjupas genom histologisk och cytologisk undersökning av benmärgen.
För att kontrollera om en infektion är närvarande bör laboratorieundersökningar utföras snabbt. För utvärderingsändamål krävs blodkulturer, urinanalys och bildbehandling (bröströntgen, CT i paranasala bihålor och buken etc.).
Därefter måste mekanismen och orsaken till neutropeni bestämmas för att fastställa den mest lämpliga behandlingen. Anamnesen är avsedd att fastställa medicinintag och eventuell exponering för toxiner. Å andra sidan ska den fysiska undersökningen utvärdera förekomsten av splenomegali och tecken på andra ockulta störningar (t.ex. artrit eller lymfadenopati).
Studien av provet av benmärgsaspirat eller benmärgsbiopsi gör det möjligt att fastställa om neutropeni beror på minskad produktion eller om den är sekundär mot ökad förstöring eller användning av granulocyter. Cytogenetisk analys och immunofenotypiska studier på hematopoetisk ledning kan också bidra till att identifiera den specifika orsaken (t.ex. aplastisk anemi, myelofibros och leukemi).
Valet av ytterligare undersökningar bestäms av varaktigheten och svårighetsgraden av neutropeni och resultaten av den fysiska undersökningen.
behandling
I närvaro av allvarlig neutropeni krävs en tidig administrering av en bredspektrum empirisk antibiotikabehandling. Antimykotisk terapi (t.ex. azoler, echinokandiner eller polyener) bör tillsättas om feber kvarstår 4 dagar efter applicering av antibiotikabehandlingen.
Behandlingen måste då anpassas utifrån resultaten från kulturerna och antibiogrammet, på grund av risken för val av resistenta mikroorganismer.
Antibiotisk / antifungal behandling kan vara associerad med användningen av myeloida tillväxtfaktorer - såsom G-CSF (granulocytkolonistimulerande faktor) eller GM-CSF (granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor) - vilket gynnar differentieringen av neutrofila prekursorer och aktivera mobilisering i benmärgen hos stamceller.
Ibland kan vitaminer, immunoglobuliner, immunosuppressiva läkemedel, kortikosteroider och granulocyttransfusioner användas för att påverka produktionen, distributionen och förstöringen av neutrofiler.
