Pleuralvätska

Definition av pleurvätska

Pleuralvätska definieras som vätskan mellan de två serösa arken som utgör pleura, det dubbla skiktet av bindväv som har funktionen att stödja och täcka lungorna. En tillräcklig mängd pleuralvätska är väsentlig för att främja andning: som smörjmedel garanterar denna vätska flödet av de två serösa arken.

Pleurala vätskan bör uppgå till högst 10-20 ml: upprätthållande av en mängd som motsvarar det som rapporteras hindrar faktiskt lunans sammanbrott. Denna lilla mängd pleurvätska filtreras kontinuerligt och reabsorberas mellan kärlkammaren och det extravasala facket: om flödesriktningen är orienterad mot kapillärens utsida, då mot pleurvätska, talar vi om filtrering, medan när flödet är direkt från pleuralrummet till kapillärerna talar vi om resorption.

Vissa patologier kan gynna ackumulering av vätska i pleurhålan: i liknande situationer är analysen av pleurvätskan avgörande för att identifiera den utlösande orsaken. Den kemisk-fysikaliska, mikrobiologiska och morfologiska undersökningen av pleuralvätskan är mycket användbar för att spåra en definitiv diagnos, med undantag för eller bekräftelse av den kliniska misstanken formulerad av förprovningarna.

Formation och reabsorption

Produktionen av pleuralvätska, liksom all fluiden som placeras mellan en vaskulär och en extravasal sida, är starkt konditionerad av Starlings lag. Denna lag beskriver rollen av hydrostatiskt tryck och onkotiskt tryck i vätskans rörelse (pleurvätska) genom kapillärmembranen.

1. Det hydrostatiska trycket gynnar filtrering, därför läckage av vätskan från kapillärerna mot pleurhålan; detta tryck beror på accelerationen av tyngdkraften på blodet som åläggs av hjärtat och av vaskulär patency, så att ju högre arterietrycket och det högre hydrostatiska trycket och vice versa. Som det framgår av figuren råder det hydrostatiska trycket vid nivån av kapillärernas arteriella extremitet.
2. Det kolloidosmotiska (eller helt enkelt onkotiska) trycket i plasmaproteinerna drar vätskan mot insidan av kapillärerna, därför gynnar det reabsorptionen av pleurvätskan. När blodproteinkoncentrationen ökar ökar det onkotiska trycket och mängden resorption; vice versa, i ett proteinfattigt blod är det onkotiska trycket lågt och reabsorptionen lägre → större mängder vätska ackumuleras i pleurhålan, vilket sker i närvaro av allvarliga leversjukdomar med nedsatt syntes av plasmaproteiner i levern.

   Det är viktigt att betona att det onkotiska trycket av plasmaproteiner alltid är högre än det som utövas av pleurala vätskeproteiner, närvarande i klart lägre koncentrationer. Som framgår av figuren förekommer det onkotiska trycket vid nivån av kapillärernas venösa ände.

Vid fysiologiska förhållanden är enheten för de två processerna (hydrostatisk och onkotisk) balanserad → det finns ingen variation i pleurvätskan

Den lungcirkulation som irrigerar den viscerala pleura har ett onkotiskt tryck som är identiskt med det i den allmänna cirkulationen, men i dess kapillärer är det hydrostatiska trycket signifikant lägre, uppskattat till omkring 20 cm H2O mindre.

• I den viscerala pleura tenderar pleurvätska att dras från pleurhålan mot kapillärerna. Därför råder krafterna för återkallandet av vätskan mot det intravaskulära facket.

Den känsliga sammanvävningen mellan reabsorptions- och filtreringskrafterna, i kombination med kapillärväggens permeabilitet, den totala ytan av de två pleuralmembranema och filtreringskoefficienten garanterar balansen mellan produktion och reabsorption av vätskorna inneslutna i pleurhålan.

Krossningen av balansen mellan dessa styrkor kan leda till att alla reglerings- och kontrollmekanismer går till haywire. En ökning av hydrostatiskt tryck, som är förknippat med minskningen av onkotiskt tryck och trycket inuti pleurrummet, kan gynna allvarliga sjukdomar, såsom pleural effusion.

Starlings lag

Starlings lag Q = K [(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → vätskeflöde [ml / min]

K → filtreringskonstant (proportionalitetskonstant) [ml / min mmHg]

Pi → hydrostatiskt tryck [mmHg]

π (pi) → onkotiskt tryck [mmHg]

σ (sigma) → reflektionskoefficient (användbar för att utvärdera kapillärväggen för att motstå flödet av proteiner med avseende på vatten)

[(Pi cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → nettofiltreringstryck

Allmänt och typer

Ett prov av pleurvätska uppsamlas genom aspiration, med användning av en speciell nål införd direkt i brösthålan (thoracentes).

När det gäller elektrolyter är kompositionen i pleurvätska mycket lik den för plasma, men - till skillnad från den senare - innehåller den en lägre koncentration av proteiner (<1, 5 g / dl).

Vid fysiologiska förhållanden etableras ett underatmosfärstryck i pleurhålan, därför negativt (motsvarande -5 cm H2O). Denna tryckskillnad är oumbärlig för att gynna vidhäftningen mellan de två serösa membranerna i pleura: på så sätt undviks lungens kollaps.

Normalt liknar glukosinnehållet i pleurvätskan som blodet. Glukoskoncentrationen kan minska i närvaro av reumatoid artrit, SLE (systemisk lupus erythematosus), empyema, neoplasmer och tuberkulös pleurit.

Även pH- värdena i pleurvätskan är mycket lik blodets pH (pH ≈ 7). Om detta värde minskas signifikant är diagnosen tuberkulos, hemotorax, reumatoid artrit, neoplasmer, empyema eller esofagealbrott mycket troligt. I annat fall antar pleurvätskan egenskaperna hos ett transudat.

Pleuralvätskamylas är förhöjt vid neoplastisk spridning, esofagusbrott och pleural effusion associerad med pankreatit.

Pleuralvätskan uppträder, i 70% av fallen, med en citrin gul färg. En kromatisk variation kan vara synonymt med patologi på plats:

• Förekomsten av blod i pleurvätskan (röda nyanser i provet av vätska som tas) kan vara ett symptom på lunginfarkt, tuberkulos och lungemboli. Detta kliniska tillstånd är känt som hemotorax.
• En mjölklig pleuralvätska refererar istället till förekomsten av kilo i pleurhålan (chylotorax). Ett liknande tillstånd kan härröra från neoplasmer, trauma, kirurgi eller från eventuella brister i bröstkanalen. Pseudokylotorax (rik på lecitiner-globuliner) verkar oftare associeras med tuberkulos och reumatoid artrit.
• Den purulenta aspekten av pleurvätskan har en ytterligare patologisk betydelse: vi talar om lungt empyema, uttryck av tuberkulos, subfreniska abscesser eller bakterieinfektioner i allmänhet. I detta fall är pleurvätska rik på neutrofila granulocyter.
• När pleurvätskan blir grön eller orangefärgad är förekomsten av en hög mängd kolesterol mycket sannolikt.

Analysen av pleuralvätska ger en uppfattning om den möjliga patologin som påverkar patienten. I detta avseende görs en åtskillnad mellan exudativ och transudativ pleuralvätska.

Exudativ pleuralvätska

definitioner:

• Exsudatet är en vätska med varierande konsistens som bildas under akuta inflammatoriska processer av olika slag, ackumuleras i vävnadsintervall eller i serösa hålrum (pleura, peritoneum, perikardium).
• transudatet bildas inte som ett resultat av inflammatoriska processer och är som sådan fri från proteiner och celler; det härstammar i stället från ökningen av venöst tryck (därför kapillärt), i frånvaro av ökad vaskulär permeabilitet.

ESSUDATES kan vara ett uttryck för både phlogistic processer av pleura och neoplasmer. Ett pleurala exudat har ett högt innehåll i protein termer (> 3g / dl) och en densitet i allmänhet högre än 1, 016-1, 018.

En exudativ pleuralvätska är rik på lymfocyter, monocyter, neutrofiler och granulocyter; Dessa inflammatoriska celler är uttrycket för typiska effusioner av bakteriella infektioner, arter som stöds av Staphylococcus aureus, Klebsiella och andra gramnegativa bakterier (typiska för empyem). Detektion av en exudativ pleuralvätska kräver differentialdiagnos. De vanligaste orsakerna till exudativ pleural effusion är reumatoid artrit, cancer, lungemboli, lupus erythematosus, lunginflammation, trauma och cancer.

Exudativ pleuralvätska

Proteins pleurvätska / plasma proteinförhållande> 0, 5

Proteiner LP> 3g / dl

LDH i pleuralvätska / LDH-plasma> 0, 6

LDH pleural fluid> 200 IE (eller i alla fall större än 2/3 jämfört med den övre gränsen för referensområdet för serum LDH)

pH 7, 3-7, 45

Transudativ pleurvätska

En pleuralvätska av TRANSLATIV typ är resultatet av ökningen av hydrostatiskt tryck i kapillärerna, associerat med reduktionen av den onkotiska. I liknande situationer är pleurae friska. Detektionen av en transudativ pleuralvätska är ofta uttrycket av cirros, kongestivt hjärtsvikt, nefrotiskt syndrom och lungemboli, tillstånd som är kopplade till reduktionen av plasmaproteiner (↓ onkotiskt tryck) och / eller ökning av artärtrycket (↑ hydrostatiskt tryck). PH hos den transudativa pleuralvätskan är i allmänhet mellan 7, 4 och 7, 55.

Differentialdiagnosen mellan exudat och transudat kan erhållas genom mätning av proteiner och LDH i pleurvätska och serum.