genera
Trombocytopenisk trombotisk purpura ( TTP ) eller Moschowitz syndrom är en sällsynt blodproblem.
Ur klinisk synvinkel är detta tillstånd förknippat med trombotisk mikroangiopati, en sjukdom som kännetecknas av den patologiska bildningen av trombocytaggregat ( trombi ) i de små blodkärlen i hela organismen.
I trombotisk trombocytopenisk purpura resulterar detta i:
- Reduktion av trombocyter på grund av deras överdrivna konsumtion (det är därför det kallas " trombocytopenic" : dessa celler används för blodkoagulation);
- Mekanisk skada på erytrocyter ( hemolytisk anemi );
- Neurologiska symptom .
Presentationen är ofta akut och väldigt allvarlig : om TTP inte känns igen och behandlas, kan episoden degenerera upp i koma och leda till döden i 90% av fallen .
Behandlingen av valet för trombotisk trombocytopenisk purpura är plasmautbyte (dvs. ersättning av patientens plasma med det från givare, men ibland är det nödvändigt att överväga en immunosuppressiv terapi eller andra ingrepp.
vad
Trombotisk trombocytopenisk purpura: definition och egenskaper
Trombotisk trombocytopenisk purpura är en hematologisk sjukdom som karaktäriseras av reducerade blodplättar, hemolytisk anemi och neurologiska störningar, förändringar i njursjukdom och feber.
Trombocytopeni orsakas av ADAMTS 13: s reducerade enzymaktivitet . Denna brist kan vara sekundär mot mutationer i genen som kodar för proteinet ( ärftlig form ) eller det kan förvärvas under livet, allmänt på grund av kroppens egen produktion av antikroppar som går emot detta protein ( autoimmun form ) .
I vilket fall som helst är konsekvensen av denna dysfunktion bildandet av trombus i hela blodkärlets små blodkärl (det är därför det kallas trombotisk ).
Under livet kan episoder av trombotisk trombocytopenisk purpura vara singel eller upprepad .
TTP: terminologi och synonymer
Trombotisk trombocytopenisk purpura är också känd som Moschowitz syndrom, från doktorens namn som först beskrivit den kliniska bilden 1924. Patogenesen av TTP förblir emellertid okänd till 1980-talet.
Trombotiska mikroangiopatier: vad de är
Trombocytopenisk trombotisk purpura (TTP) kan betraktas som "prototypen" av trombotiska mikroangiopatier (MT), det vill säga ocklusiva störningar i vaskulär mikrosirkulation, kännetecknad av systemisk och / eller intra-njurplättaggregation (trombi), från vilken de följer:
- Förbrukning av trombocytantal
- Hemolytisk anemi på grund av mekanisk skada på erytrocyter.
Den patologiska bildningen av trombocytaggregat (trombi) orsakar inte fullständig ocklusion av blodkärlet, men obstruktionen av lumen, vilket medför en farlig minskning av syreförsörjningen till olika organ (njurar, lever, hjärta, hjärna etc.) och en serie av ischemi.
orsaker
Trombocytopenisk trombotisk purpura är en multifaktoriell sjukdom, det beror på kombinationen av flera bidragande faktorer. TTP uppträder huvudsakligen i vuxen ålder .
Vid patogenesen av trombotisk trombocytopenisk purpura är von Willebrand-faktor (VWF eller faktor VIII) implicerad, mycket viktig vid blodkoagulering .
Vid sjukdomsuppkomsten skulle det finnas en systemisk endotelskada, vilket resulterar i frisättning av stora mängder VWF multimerer, större än de som normalt förekommer vid plasmanivån, vilka interagerar med blodplättar (i praktiken är von Willebrand-faktorn ackumuleras och fungerar som ett aggregeringscentrum för trombocyter).
Vid detta tillfälle, under normala förhållanden, ingriper ett specifikt metallproteas, ADAMTS 13, som - som ett klyvningsenzym - bryter ned multimerer med hög molekylvikt i monomerer. I de flesta patienter med trombocytopenisk, förvärvad eller familjen trombotisk purpura reduceras aktiviteten hos detta plasmaprotein till mindre än 5% .
Konsekvensen av ADAMTS 13-brist är persistensen av multimerer som produceras av endotelceller, vilka inte är klyvda, predisponerar vidhäftning och aggregering av blodplättar på deras yta. Slutresultatet är bildandet av mikrovaskulär trombi med förändrad cirkulation och multiorganisk ischemi. Komplikationerna av denna kaskad av händelser är potentiellt dödliga.
klassificering
Trombocytopenisk trombotisk purpura kan klassificeras i:
- Familjär form : det förekommer efter födseln eller i spädbarn, med mycket låga värden på blodplättar. I plasma av patienter med familjen TTP är aktiviteten hos ADAMTS 13 praktiskt taget frånvarande på grund av den homozygote mutationen i genen, som ligger på kromosom 9q34, vilken kodar för enzymet. Den ärftliga formen av trombotisk trombocytopenisk purpura överförs på autosomalt recessivt sätt: Föräldrarna är friska bärare av mutationen, medan varje barn i paret har 25% chans att vara sjuk.
- Förvärvat form : inträffar under ungdom eller vuxen ålder, med mycket varierande symtom. I de akuta faser av förvärvad trombocytopenisk trombotisk purpura är ADAMTS 13-plasmanaktiviteten praktiskt taget frånvarande på grund av närvaron (i 48-80% av fallen) av autoantikroppar som hämmar enzymet. Vid andra tillfällen verkar det finnas en övergående defekt vid produktion eller minskad överlevnad av ADAMTS 13.
Trombocytopenisk trombotisk purpura kan vara idiopatisk även kallad "utan känd orsak"; denna typ av TTP representerar en betydande del av fallen.
En annan form av trombotisk trombocytopenisk purpura å andra sidan är läkemedelsförmedlad.
Försvårande och / eller predisponeringsfaktorer
Trombotisk trombocytopenisk purpura kan förekomma i samband med:
- Graviditet och puerperium;
- Autoimmuna sjukdomar;
- Leversjukdom;
- Disseminerad neoplasi;
- Inflammationer eller kroniska metaboliska patologier;
- infektioner;
- sepsis;
- Medicinering (inklusive ticlopidin, klopidogrel, kinidin, cyklosporin A och mitomycin C);
- Allogen stamceltransplantation;
- Fast organtransplantation;
- Större kirurgi.
Symtom och komplikationer
Trombocytopenisk trombotisk purpura kännetecknas av mikroangiopatisk hemolytisk anemi, trombocytopeni, involvering av centrala nervsystemet, feber och njursvikt . Men inte alltid alla dessa manifestationer är närvarande vid sjukdomsuppkomsten.
Vidare bör man komma ihåg att extrinsiska tecken och symptom på trombotisk trombocytopenisk purpura går hand i hand med den progressiva bildandet av mikrothrombi i olika organ och vävnader, från vilka deras funktionella skador resulterar.
Uremisk-hemolytiskt Gasser-syndrom mot trombotisk trombocytopenisk purpura
När njurbeteende representerar det övervägande draget vid framställning av den kliniska bilden definieras tillståndet som Gasser uremiskt hemolytiskt syndrom (HUS) . Skillnaden mellan TTP och HUS är dock inte alltid lätt så mycket att vissa källor har föreslagit att tolka dessa två störningar som två manifestationer av en enda klinisk enhet.
När det gäller presentationen kan trombotisk trombocytopenisk purpura delas in i två typer:
- Isolerad episod av trombotisk trombocytopenisk purpura;
- Kronisk återkommande trombocytopenisk purpura.
Hur det manifesterar sig
Trombotisk trombocytopenisk purpura förekommer oftast i akut form, som snabbt utvecklas inom några dagar, med prodromala symptom mycket varierande från fall till fall (artralgi, pleurala smärtor, Raynaulds fenomen etc.).
När en episod av TTP uppträder är följande hematologiska förändringar typiskt närvarande:
- Plateletsopenia (på medulär nivå observeras en ökning av antalet megakaryocyter);
- Mikroangiopatisk hemolytisk anemi : innefattar fragmentering av erytrocyter ( schistocyter eller hjälmceller).
- Höga halter av serumdehydrogenas mjölksyra .
Svårighetsgraden av dessa abnormiteter återspeglar omfattningen av mikrovaskulär aggregering av blodplättar.
Vidare kan patienten i närvaro av trombotisk trombocytopenisk purpura manifestera:
- feber;
- Neurologiska symtom (manifestationer som tillskrivs mikrotrombotiska lesioner av cerebrala kärl):
- förvirring;
- huvudvärk;
- Förändringar i beteende
- Brännförlust av sensoriska och motoriska funktioner: t.ex. paresis, afasi, störningar i visus, muskelsvaghet, förändrad mental status etc .;
- Emboliserande cerebral infarkt (i vissa fall).
- Slemhinnan-blödande symtom:
- Små hudblödningar (petechiae och / eller ekchymoser);
- Förlust av blod från näsan (epistaxis);
- Blödande tandkött;
- Mycket rikliga menstruationsflöden;
- Sällan förekommer orgelrelaterad blödning;
- Hudfärg eller, tvärtom, lila (rödaktig färg);
- Njurfunktioner (oliguri, anuri, etc.);
- Magsmerter, diarré, kräkningar och pankreatisk inblandning (akut pankreatit).
I svåra fall av trombotisk trombocytopenisk purpura kan konvulsioner eller koma förekomma.
Njurinblandning kan leda till akut njursvikt, medan abdominala symptom från viscerala mikroinfarkt kan simulera en akut buk .
I frånvaro av specifik behandling är dödligheten som härrör från TTP cirka 90%.
diagnos
TTP: hur är diagnosen gjord?
Diagnosen av trombotisk trombocytopenisk purpura är baserad på förekomsten av kliniska symtom och blodprov, som utförs genom uteslutning med avseende på andra liknande patologier.
För närvarande försöker vi utveckla ett test baserat på ADAMTS 13 doseringen .
Trombotisk trombocytopenisk purpura: laboratoriefynd
I närvaro av trombotisk trombocytopenisk purpura visar blodprov följande förändringar:
- Antalet blodplättar : det är märkt (antal blodplättar <50 000 enheter per μl) och vid benmärgsnivån observeras en ökning av antalet megakaryocyter;
- Hemolytisk anemi : alltid närvarande, i många fall är den svår (hematokrit <20%, hemoglobin <10 g / dl). Anemi innefattar detektering av schistocyter vid perifer blodsmörjning: dessa celler bildas av det turbulenta flödet i de partiellt ockluderade områdena av mikrocirkulationen, genom blodplättsaggregering, huvudsakligen genom ischemisk eller nekrotisk vävnad, snarare än genom celllys. Hemolytisk anemi är också associerad med närvaron av retikulocytos och kärnbildade erytrocyter;
- Ökning av LDH och indirekt bilirubinemi ;
- Negativt Coombs-test (både direkt och indirekt).
Kan också vara närvarande:
- Leukocytos med omogna former;
- Höga halter av urea kväve och serumkreatinin;
- Minskade eller obestridliga nivåer av haptoglobin.
terapi
Trombotisk trombocytopenisk purpura: Vilka är chanserna att ingripa?
För närvarande är de behandlingar som för närvarande är tillgängliga för hanteringen av den akuta episoden av trombotisk trombocytopenisk purpura:
- Plasmaskift (PEX) : Transfusionsprocedur som består i att ersätta patientens plasma med donatorplasma, för att erhålla avlägsnande av anti-ADAMTS-antikroppar 13. Plasmaskiftet upprepas dagligen tills ramverket normaliseras. Plasmaskiftterapi minskar mortaliteten hos TTP till 20%.
- Direkt infusion av frusen plasma, som alltid härrör från givare.
Dessa förfaranden kan vara associerade med behandlingar med kortikosteroider eller immunundertryckande läkemedel .
I vissa fall är det nödvändigt att ingripa med borttagandet av mjälten ( splenektomi ) för att störa produktionen av anti-ADAMTS-autoantikroppar 13.
Tidiga och effektiva behandlingar kan avsevärt minska dödligheten. Daglig transfusionsterapi och läkemedelsimmunuppression inducerar remission av trombotisk trombocytopenisk purpura, men de möjliga komplikationerna som är relaterade till mikrothrombos förblir höga.
