Tuff huvudvärk och kranis-mandibulära störningar

Av Dr Andrea Gizdulich

Inledning

Den allt oftare förekomsten av vanliga och ihållande huvudvärk hos patienter med anatomiska och / eller funktionella problem som påverkar den stomatognatiska apparaten förklarar behovet av att inkludera sekundärspänningshuvudvärk bland dentala patologier. Dessutom får det inte underskattas att medvetenheten om en länk mellan dessa två patologier har spridit sig ens bland massmedia, som påverkar den allmänna opinionen. Förstå de kausalförhållandena mellan masticatorapparaten och sekundär huvudvärk kräver en djup kunskap om patofysiologin hos det stomatognatiska systemet, inledningsorganet i matsmältningssystemet men också en del av det lokomotoriska systemet. Utrustad med benskelett, leder och en komplex och varierad muskulatur har den en rik innervation och proprioception, som i stor utsträckning är beroende av Trigeminal-nervens andra och tredje grenar, liksom specifika organ som tänderna, placerade i maxillary och mandibularbågar. Några särdrag ger denna apparat unika anatomiska funktionella egenskaper i människokroppen: mandilen, unikt och ojämnt ben har två spetsiga leder, som binder den till tidsmässiga ben (ATM), komplexa i form och funktion, är skyldiga i deras förmåga att säkerställa rörelser av rotation och översättning i närvaro av artärskivor (på vilka de övre ändarna av de externa pterygoidmusklerna är insatta). Detta säkerställer att käften kan flytta i olika rymdplan och i praktiskt taget oändliga riktningar, om än för blygsamma drag. Den rika masticatormuskulaturen, som är införd på båda sidor om käken, är lika skyldig att samtidigt delta i någon position eller mandibulär rörelse. Muskelfunktionen utförs i grunden av starka lyftmuskler, genom mindre kraftiga sänkningsmuskler, eftersom de assisteras av tyngdkraften och av andra muskler som orsakar utskjutande retrusionsrörelser. Många cervicala muskler samverkar med masticatoriska muskler, speciellt trapezius och sternocleidomastoid muskler som huvudets rörelse på nacken är anfört, vilket följaktligen bestämmer maxillans position.

Ur funktionell synvinkel kan de därför betraktas som synergistiska i rörelserna i den stomatognatiska apparaten (fig 1).

Av alla rörelser som käften kan göra är det värt att noga överväga vad som orsakar maximal kontakt mellan de två tandbågarna. Positionen för maximal dental interuspidation, definierad som "ocklusion" är väsentlig för masticatorisk funktion. Det utförs i slutet av varje tuggcykel och i allmänhet i början av varje svalningsakt, dvs upp till cirka 2000 gånger på 24 timmar. Varje enskild komponent i den stomatognatiska apparaten, musklerna, lederna, slemhinnorna och i synnerhet de alveolär-dentala ligamenten som omger varje enskild rot är rikligt innerverade av mekanoreceptorer. Följaktligen framkallar varje kontakt mellan tandbågarna i maximal sammanväxning en inflytelserik proprioceptiv imput på tonen och muskelställningen, vilken för antal och koncentration av receptorer kanske inte har lika med någon annan organisms territorium. Dental ocklusion, konditionerat av antalet, formen och positionen av tänderna, är därför inblandad i huvudets hållning för cervikal muskelt involvering. Modern anses den fysiologiska positionen av ocklusion uppnås tack vare en isotonisk och balanserad sammandragning av de kompetenta musklerna. När denna balans inte kan uppnås på grund av olika orsaker, men mest relaterad till tandbågens situation, måste en "anpassad" ocklusion betraktas som patologisk.

Physiopathology of Musculoskeletal Pain

Framstegen med den kliniska kunskapen om muskelsmärta, med sina komplexa syndromiska manifestationer, under de senaste tjugo åren har förvärvats tack vare många forskare, bland vilka har upphöjt personligheten hos Janet Travell, vars studier har öppnat ett nytt grundläggande kapitel diagnostik av ett av de mest utbredda lidande.

Smärta, definierad som myofascial, eftersom den involverar skelettmuskulaturen och dess band och aponeuroser, är företrädesvis etablerad i musklerna med större postural engagemang, både för orsaker som är kroniskt aktiva (såsom engagemang för en tvångstillämpning) och för akuta traumatiska orsaker ( som till exempel "whiplash"). Patogenesen av min fasciala smärta är korrelerad med en mikrotraumatisk skada av de fina muskelstrukturerna, sarcolemma och endoplasmatisk retikulum, vilket skulle bestämma en ökning av endocellulärt fria kalcium, vilket inducerar en stabil förkortning av sarkomererna med följd av att ett krisläge för muskulärbalansen bildas och en oförmåga att återupptaga kalcium. Det har fastställts att när kontrakturen äger rum i områden av en muskel där plattorna är belägna föreligger ett tillstånd av dysfunktion hos vissa plackar, vilket skulle leda till en serie cirklar som producerar överflödigt acetylkolin jämfört med hydrolyskapaciteten hos kolinesteras. ondskan med ökad kontraktur, kapillärkramper, minskning av det metaboliska intaget och även frisättning av ämnen med en sensibiliserande effekt både på känsliga och vegetativa nervändar i området. Den onda cirkeln som nu beskrivs skulle bestämma ursprunget för de så kallade Myofascial Trigger Points (TrP). En TrP (Fig. 2) är en hyperexcitrerande nodule placerad i ett spänningsband och därmed palpabel muskelvävnad, som när den stimuleras ger upphov till intensivt lokalt smärtsamt svar, ibland åtföljt av andra fenomen som en lokal chock provocerad ), smärta hänvisade till en väldefinierad och konstant area för varje TrP och förändrade neurovegetativa och proprioceptiva svar. Det mest karakteristiska symptomet kallas smärta; patogenesen för denna speciella allodyni är inte helt klar; istället är det känt att det alltid uppträder på en specifik plats typiskt för TrP som genererade den. Eftersom TrP-platsen är konstant i muskulaturen, på grund av deras ömsesidiga beroende av sätet på motorplattorna ("central" TrP) eller med muskel-sena-infogningarna (TrP av "attack") var det möjligt att skapa en karta över zonerna hänvisning till smärta, med tanke på att även TrP som kommer från olika muskler kan ha gemensamt platsen för hänvisad smärta.

Kriterierna för ömsesidigt beroende mellan TrP och refererad smärta är ett mycket användbart diagnostiskt verktyg för myogent lidande i något muskel-skelettdistrikt. TrP-sjukdom, känd som Myofascial Pain Syndrome, påverkar främst muskulaturen mest involverad i postural aktivitet. Följaktligen är vissa platser, såsom huvud- och nackregionen och dorso-lumbarregionen, även de som oftast är involverade, även om något av de lokomotoriska apparaterna kan påverkas. Om vi ​​anser att människan på grund av sin stående ställning sker i vertikal riktning, är vi medveten om att stomatognatapparatens muskuloskeletala system kommer att vara i en inflytelserik postural situation eftersom det blir den första länken i denna kedja som kontraherar viktiga posturella relationer med de underliggande muskuloskeletala nivåerna genom livmoderhalsmuskulaturen och kan generera komplexa ömsesidiga influenser.

Etiopathogenesis och Clinic of Cranio-Mandibular Disorders

Den mandibulära rörelsen som bestämmer tandbågens möte vid ocklusion, med tanke på dess kontinuerliga iteration, kräver en snabb och direkt muskulär verkan. Därför måste startpositionen hos mandilen, allmänt känd som vilopositionen, vara under betingelser som att utföra denna rörelse omedelbart. Den idealiska vilopositionen är en där muskulaturen är lika i viloläge, och behåller endast grundtonen som den enda kontraktila aktiviteten. Från den fysiologiska vilopositionen kan den fysiologiska ocklusion uppnås, vilket helt beror på tändernas effektivitetsförhållanden. När dessa tillstånd inte existerar måste masticatorisk och livmoderhalsmuskulatur ingripa för att skapa ett förebyggande boende av mandibulär viloposition för att göra rörelsen direkt och klar. Boendet sker genom en serie muskelsammandragningar som i själva verket avbryter läget för muskulös vila, istället upprätta en hypertonus av olika muskelhuvuden, vilket kan verifieras genom elektromyografi.

Den noxa som kan förändra ocklusion är flera och kan verka i alla åldrar. de är kopplade till störningar i utvecklingen av de maximala benen, till utbrottstörningar och efterföljande anpassning av tänderna, till tandsjukdomar som bestämmer den organiska skadorna eller till och med förlusten av den sjuka tanden och slutligen orsakar samband med tandläkarbehandlingar, när de inte kan för att återställa tillfredsställande morfologiska och funktionella förhållanden i tandbågarna. Den oundvikliga konsekvensen av sådana noxa är ocklusion upptagna i ett tvångspositionellt läge och anses idag vara patologiskt. Den ocklusala förändringen genererar ett tillstånd som kallas "Cranio-mandibular Disorder" som kan karakteriseras av olika kliniska bilder. Den kliniska bilden är i de flesta fall saknar symtom men rik istället för endast objektiva tecken som uttrycker ett tillstånd av osäker balans. När och om denna jämvikt bör bryta uppstår huvudvärk och nackdelar, uttryck på huvudet och nacken i Myofascial Painful Syndrome. Slutligen finns det kliniska bilder komplicerade av samtidiga patologiska fenomen som påverkar TMJ, som tvingas av tvångsförskjutningen av käften, vilket genererar articulära ljud och hinder av olika natur och grad med eller utan smärtsamma manifestationer. För att bättre förstå den möjliga myogena patogenesen av dessa huvudvärk är det användbart att kolla på kartan över referensområdena av smärta som orsakas av huvudtrP, inspirerad av texten från Travell och Simons (figur 3).

Huvudvärk kan förekomma ständigt ensidigt med episoder av varierande varaktighet, ibland med aura kan den förekomma på en sida, till exempel nacken och sedan sprida sig till andra huvudområden; det kan fortfarande vara närvarande i frontalområdet på en eller två sidor; Den typ av smärta kan vara djup gravitations, eller pulserande och brännande. Sammanfattningsvis kan det ta ganska varierande aspekter, även med avseende på episodens varaktighet och frekvens, och ögonblicket på början av dagen eller samtidigheten med menstruationsflödena. I detta avseende bör det noteras att det visat sig vara mycket vanligare hos kvinnor med ett förhållande av ca 4 till 1. Sannolikheten för korrelation mellan huvudvärk och myofascial TrP framgår av tabell 1, där de smärtsamma manifestationerna är uppräknade enligt kriterierna av klassificeringen av huvudvärk, kranial neuralgier och ansiktsvärk hos det internationella huvudvärksamhället.

HUVUDVÄRK	BEVIS FÖR DOLOREMIOFASCIALE
Migrän (med eller utan aura)	hög
Episodisk eller kronisk spänningshuvudvärk	Mycket hög
kronisk eller paroxysmal klusterhuvudvärk	låg
Blandad huvudvärk som inte är förknippad med strukturella skador	låg
Akut eller kronisk huvudvärk och nacksmärta i samband med huvudtrauma	Medel-hög
Huvudvärk och ansiktssmärta i samband med cirkulationssjukdomar	låg
Huvudvärk och ansiktssmärta i samband med icke-vaskulära kraniala skador	låg
Huvudvärk i samband med intag - Substansuppression (alkohol, koffein, nitrater, smärtstillande medel etc.)	låg
Huvudvärk i samband med infektioner	låg
Huvudvärk i samband med metaboliska störningar	låg
Associerad huvudvärk Cranio-cervico-mandibulära sjukdomar	hög
Kranial nerv neuralgi	Låg måttlig
Cervicogen huvudvärk	hög

Tabell 1 - Korrelation mellan huvudvärk och myofascial TrP, enligt kriterierna för klassificering av huvudvärk, kranialirurgi och ansiktsvärk hos International Headache Society.

Diagnostiska förfaranden

Diagnostiska förfarandena är indelade i två separata faser. Den första som anförtrotts kriterierna för den clicniska semiotiken syftar till att undersöka förekomsten av problem som påverkar den stomatognatiska apparaten som motiverar diagnosriktningen mot tillståndet av Cranio-mandibulär sjukdom och mot det möjliga ömsesidiga sambandet mellan detta och huvudvärk, tillvägagångssätt för anamnese, undersökning av radiogrammen (i allmänhet är tandbågens ortopantomografi tillräcklig, åtföljd vid behov av radiogram av de temporo-mandibulära lederna), sedan till den objektiva undersökningen. Detta kräver i sin tur noggrann inspektion av huvudet på nacken i antero-posterior och lateral syn och ansiktsformen med patienten stående; en noggrann inspektion av munhålan i de olika komponenterna, singeltänder och tandbågar slemhinnan och av kinderna, tungvalvade gommen etc. Käftens rörelser i öppning, stängning, utskjutning och lateralitet kommer då att undersökas; alla vibrationer och artikulära ljud som är förknippade med rörelserna och även den möjliga förekomsten av gemensam palpatorisk smärta måste detekteras. Komplexet av specifika tecken och symtom som samlas in med dessa manövrar är vanligen tillräcklig för att leda till diagnos av patologisk ocklusion och associerad myofasciell patologi. I det här fallet är det nödvändigt att söka efter den perfekta ockluderingen, vilket är nödvändigt för att programmera behandlingen. För detta är det nödvändigt att tillgripa den andra diagnostiska fasen som är datoriserad instrumental:

1. Yta elektromyografi;
2. Kinesiografi (skanning av mandibulära rörelser);
3. Sonografi för att spela in vibrationer och ljud som produceras av rörets käftar
4. Lågfrekvent TENS;

Det diagnostiska testet börjar med den vilande elektromyografiska inspelningen av åskväder, massörer, digastriker och sternocleidomastoider som detekteras vid mastoidinsatsen. Andra muskelpar kan också spelas in, till exempel trapezoider.

Testet upprepas efter applicering av TENS i ungefär en timme. Jämförelsen mellan spåren före och efter avkopplingsinduktionen ger data av stort intresse. Sammanfattningsvis betyder en generell minskning av värden existensen av ett hypertoniskt tillstånd, med en återgång till en tillfällig normalitetsituation som induceras av TENS-effekten på masticatoriska musklerna, vilket i sin tur möjliggör en avslappnad rumlig position hos käken, definierad "position" fysiologisk vila "

idealisk för inspelning av den fysiologiska rörelsen mot den bästa ocklusala kontakten. Det är möjligt att observera rörelsen i de tre planen i rymden som dokumenterar banans banor. I fallet med patologisk ocklusion kommer kvantitativa och kvalitativa förändringar av denna väg att observeras och det kommer att vara möjligt att genom att införa ett särskilt inspelningsmaterial mellan tänderna för att hitta läget för fysiologisk ocklusion representerad av en idealväg i en jämviktssituation för de elektromyografiska värdena.

Terapeutiska Adresser

Behandlingen av patologisk ocklusion och besläktade symptom är ortopedisk. Den består av applicering av en intraoral hartsanordning, företrädesvis applicerad på den nedre bågen och byggd enligt de resultat som erhölls med den instrumentella undersökningen (fig 4).

Denna enhet, som hålls i munnen kontinuerligt, säkerställer korrekt dental ocklusion; vilket bekräftas i de periodiska kontrollerna som utförts under behandlingsmånaderna. Om det anges är ändringarna gjorda så att instrumentala kontroller och eventuella persistenta symptom tyder på. Efter ortopedisk terapi krävs alltid en annan tandbehandling för att stabilisera det ocklusala läget som hämtas. Enligt fallen är det nödvändigt att ha ortodontiska, protetiska eller kombinerade behandlingar. I vissa specifika situationer kan en ortogognisk kirurgisk korrigering av benbaserna som stöder tandbågarna också vara nödvändig.

Tabell 1