Vad är leukemi?
Leukemi är en blod-neoplasma som kännetecknas av proliferation och ackumulering av tumörkloner i benmärg, perifert blod och lymfoidorgan.
Fysisk undersökning
Diagnosen föregås alltid av detektering av patientens kliniska data ( anamnese ) och en fysisk undersökning, genom vilken man söker efter eventuell närvaro av svullna lymfkörtlar eller ökad volym i lever och mjälte. Dessutom möjliggör läkarundersökningen att utvärdera: allmänna tillstånd, feber, svettning, viktminskning, infektioner, tidigare anemiciseringar eller blödningsepisoder.
Blodprov
Fullständig blodräkning och morfologisk utvärdering av perifer blodsmärta är avgörande för diagnostisk orientering.
- Fullständig blodräkning
- Cellantal: antal röda blodkroppar, leukocyter och blodplättar.
- Hb nivå.
- Perifer blodsprutning
- Det perifera blodprovet, som tas från patienten och skickas till analyslaboratoriet, utsätts för morfologisk undersökning under mikroskopet för att fastställa förekomst av blaster.
- Bestämning av blodkemiska parametrar : azotemi, glykemi, transaminaser etc.
- Biokemisk profil för njurfunktion, leverenzym och bilirubinemi, urikemi, LDH, beta-2-mikroglobulinemi (indikatorer på njure och leverfunktion).
I fallet med leukemi visar blodprovet vanligtvis:
- Anemi : minskad hemoglobinkoncentration och antal röda blodkroppar;
- Trombocytopeni : minskning av antalet blodplättar;
- Leukocytos : ökning av antalet leukocyter (mindre ofta observeras ett tillstånd av leukopeni, med minskning av antalet vita blodkroppar).
Tolkning av blodprov
Referensanteckning: Akut lymfoblastisk leukemi = ALL; Akut myeloid leukemi = LMA; Kronisk lymfatisk leukemi = LLC; Kronisk myeloid leukemi = CML.- De flesta patienter uppvisar viss abnormitet i blodräkningen. Det periferiska utrymmet visar närvaron av blaster hos patienter med akuta leukemier . I karaktäriseringen av formerna av ALL är det nödvändigt att tillgripa tillämpningen av immunologiska tekniker för en fullständig diagnostisk definition, till skillnad från AML, där morfologin och cytokemin är tillräckligt vägledande, att diskriminera de olika deltyperna.
- För att diagnostisera CLL måste en variabel grad av lymfocytos vara närvarande (högt antal lymfocyter mellan 10 000 och 150 000 / mm 3). Det absoluta neutrofilantalet är vanligtvis normalt; Antalet röda blodkroppar och blodplättar har minskat något. Enligt de kriterier som kodifierats av FAB-gruppen ( fransk-amerikansk-brittisk, som organiserar morfologiska och cytokemiska karaktärer i system som tillåter att klassificera olika typer av leukemi), är ett villkor för att bekräfta diagnosen CLL representerad av närvaron av atypiska lymfocytelement (prolymphocyter, immunoblaster och lymfoblaster) mindre än 10% i leukocytformeln. Vidare är det möjligt att detektera mogna lymfocyter med knappa och icke-granulära cytoplasma och närvaron av skuggor av Grumprecht (sprickbildning av traumaceller, ett typiskt resultat av CLL).
- CML definieras som antal vita blodkroppar: blodtalet visar en leukocytos som kan variera från 20 till 300 x 109 / l WBC (WBC = antal vita blodkroppar per liter blod). Den morfologiska utvärderingen av perifert blod avslöjar mogna och omogna element i neutrofila granulocyt-serien och en ökning av antalet eosinofiler, monocyter och / eller i synnerhet basofiler observeras ofta. Till skillnad från AML leukemiska kloner är dessa celler mogna och funktionella. Antal blodplättar kan vara normala (i 60% av fallen), ökat (30%) eller minskat. En bild av blygsam anemi kan åtföljas av fynd av leukocytos och / eller trombocytos. Leukocyt alkaliskt fosfatas reduceras generellt eller frånvarande. Andra användbara laboratoriefunn för diagnos kan representeras av de generellt höga halterna av urikemi och serum LDH.
- För att klassificera AML används lämpliga panoptiska fläckar (möjliggör samtidig observation av alla blodkroppar) av perifert blod och benmärgsutstrykningar för den morfologiska karakteriseringen. LMA diagnostiseras också genom att visa bevis för vissa enzymatiska aktiviteter och närvaron av specifika ämnen som anses vara specifika för vissa celltyper (cytokemisk karakterisering).
Undersökning av ben och ryggrad
Benmärg kan tas på två olika sätt:
- Benmärgsbiopsi
- Benmärgs aspiration
Båda förfarandena som utförs under lokalbedövning består av en punktering av benet (vid njurkammarens, brystbenets eller lårbenets nivå) för att ta en liten mängd blod från benmärgen och ett litet fragment av benet vid biopsi .
Läkaren, som använder mikroskopet, kommer att undersöka provet för att försöka identifiera förekomst av tumörceller: benmärgsnålen möjliggör en cytologisk undersökning som ska utföras, medan biopsin tillåter en histologisk karakterisering att utföras. Benmärgsprovet som tas kan också utsättas för andra diagnostiska undersökningar: morfologisk undersökning (mikroskopisk identifiering av blasterna), cytokemi, flödescytometri, cytogenetik och molekylärbiologi. Benmärgs aspiration och benmärgsbiopsi gör det möjligt att identifiera typen av leukemi och att definiera vilken typ av terapeutisk strategi som ska antas.
En diagnostisk undersökning som ibland används för att ytterligare utvärdera utvärderingen av akut lymfoblastisk leukemi och akut myeloid leukemi är rachicentes, som består av en ländryggspunktur (i nedre delen av ryggen). Med en tunn nål infogad mellan de två senaste ryggkotorna tas ett prov av cerebrospinalvätska (vätska som fyller utrymmen runt hjärnan och ryggmärgen). Vätskeprovet kommer att undersökas i laboratoriet, letar efter tumörceller eller andra tecken på förändring.
Tolkningsmedel om benmärgsundersökning
- Analysen av ett benmärgsprov fastställer diagnosen leukemi. Blastens morfologi gör det möjligt att skilja mellan ALL och LMA .
- Benmärg, i ALL, presenterar generellt med en homogen och iögonfallande infiltration av lymfoblaster, små och med dålig cytoplasma, som ersätter de normala elementen i benmärgen. För diagnos av AML måste 30% av de kärnbildade cellerna i aspiratet bestå av blaster av myeloidt ursprung.
- Myeloblaster kännetecknas av Auers kroppar, som är flera kluster av granulärt blågråt material, som bildar långsträckta nålar, synliga i cytoplasma av leukemiska kloner. Förekomsten av Auer-kroppar är diagnostisk för AML, eftersom dessa strukturer inte förekommer i ALLA.
- I CLL visar benmärgsnålspiration lymfocytinfiltrationsvariabel mellan 40% och 95% av de totala cellerna.
- I fallet med CML avslöjar benmärgsaspiratet en markerad hypercellularitet med hyperplasi av granulocyt-serien och ofta även megakaryocyt. Benmärgsbiopsi bekräftar myeloid hyperplasi med markerad reduktion av erytroidefacket och med nästan fullständig försvinnning av adiposkomponenten. Strukturen av benmärgs retikulära fibrer kan vara normal eller något ökad (marrow fibros korrelerar med de mer avancerade stadierna i neoplasmen).
Immunofenotypisk analys
Multiparametrisk flödescytometri applicerad på cellerna närvarande i ett blod- eller benmärgsprov möjliggör en mer djupgående karaktärisering av cellpopulationen involverad i patologin: immunofenotypning, efter märkning med monoklonala antikroppar, möjliggör identifiering av specifika antigener yta, vilket möjliggör typing av kloner (särskiljer exempelvis den monoklonala expansionen B eller CD5 + i LLC).
Tolkningsnoteringar till den immunofenotypa analysen
- I lymfoida leukemier tillåter bestämningen av immunofenotyp karakteriseringen av lymfocyterna: med cytofluorimetri identifieras ursprunget för lymfoblasterna (skiljer B-cellerna från T). CLL uttrycker vissa ytantigener, såsom CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 etc. Vidare tillåter cytometri demonstrationen av närvaron av yt Ig och av det monoklonala uttrycket i lymfoida leukemier (exempel: alla celler uttrycker endast lätta kedjor av Ig-typen K eller enda typ A). Tumörcellerna motsvarar en mindre subpopulation av B-celler som uttrycker immunoglobulin M (IgM) och immunoglobulin D (IgD) eller CD5 + antigenet associerat med T-klonerna på cellytan.
- Några specifika antigener av den myeloida linjen, såsom CD13, CD33, CD41 etc. har använts för att diagnostisera AML : bestämningen av immunfenotypen genom användning av monoklonala antikroppar visar mer eller mindre specifika yt- och / eller cytoplasmatiska markörer, vilket möjliggör identifiering av de olika stadierna av cellulär differentiering.
Cytogenetisk och molekylär analys
I laboratoriet undersöks kromosomerna, generna och uttrycket av transkripten, tas från blodceller, benmärg eller lymfkörtlar, för att fastställa typen av leukemi.
- Konventionell cytogenetisk analys (karyotyprekonstruktion): Undersökning som detekterar närvaron av kromosomala abnormiteter i patologiska celler. Denna analys känner igen de "primära" avvikelserna (närvarande i alla onormala celler), som är ansvariga för de tidiga stadierna av omvandling. Identifierar "sekundära" förändringar som är ansvariga för faserna av klonal evolution. Det måste identifiera skador som inte är relevanta för patogenesen av sjukdomen, eftersom det är ett enkelt uttryck för genetisk instabilitet.
- Molekylär cytogenetisk analys : FISH (fluorescerande in situ hybridisering) är en undersökning som kombinerar cytogenetisk expertis och molekylära tekniker. Proberna märkta med fluorokrom låter detektera i kromosomerna eller i interfaskärnorna närvaron av en DNA-sekvens av storleksordningen mellan tiotals och hundratals Kb.
- Molekylärbiologiteknik : PCR (känslig analysteknik, som detekterar närvaron av "sällsynta" celler), RT-PCR (PCR föregås av omvänd transkription) etc.
Tolkningsnoteringar om cytogenetisk och molekylär analys
- För diagnos av kronisk myeloid leukemi är cytogenetiska tester oumbärliga. Philadelphia-kromosomen är detekterbar i 90-95% av CML-fallen. Användningen av FISH (fluorescerande in situ-hybridisering) med användning av specifika sonder för BCR- och ABL-generna, tillåter att kvantifiera den positiva Ph-klonen. RT-PCR-analysen definierar typen av BCR / ABL-transkript. I synnerhet har den detaljerade analysen av de tre olika transkriptionerna (p210, p190, p230), därför av de olika anomala proteinerna, tillåtit att dokumentera att dessa oftare är förknippade med olika fenotyper av sjukdom: p210 - frekvent i CML, sällsynt i ALL ; p190 - frekvent i ALL, sällsynt i CML, sällsynt i AML; p230 - CML med den markerade närvaron av en mogen granulocytpopulation.
- AML kännetecknas av många kromosomala anomalier som har blivit och fortsätter att identifieras: Dessa möjliggör på ett visst sätt att skilja de novo leukemier (med primitiv start) från sekundära. De cytogenetiska och molekylära förändringarna representerar därför en exakt referens för att identifiera specifika markörer för olika typer av AML, vilka är viktiga för diagnosen och för prognostiska konsekvenser.
- Cytogenetisk analys av LLA avslöjar närvaron av klonala kromosomavvikelser hos 90% av patienterna. 30-50% av formerna av ALL har en pseudodiploid karyotyp, medan 30% har en hyperdiploid struktur (förändringar i antalet kromosomer). De vanligaste strukturella aberrationerna är: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14) .
- De cytogeniska abnormiteterna som finns i CLL inkluderar: +12 (trisomi av kromosom 12 närvarande i 25% av fallen), 14q +, strukturella förändringar av kromosomer 13, 11, 6, 17 (i synnerhet deletion av den långa armen av kromosomer 13, 6 och 11 och deletionen av den korta armen av kromosom 17). Bland de biologiska faktorer som har uppstått har vi identifierat: mutationen av gener som reglerar produktionen av Ig, uttrycket av ZAP-70-proteinet (tyrosinkinas uttryckt i normala T-lymfocyter: en av dess mutationer leder till en sämre prognos), uttrycket av p53 onkogen.
- I ALT är de abnormiteter som typiskt finns: translokationen t (8; 21) mellan kromosomer 8 och 21, som bestämmer ursprunget för en molekylär markör som heter AML1 / ETO; t (15; 17) och molekylmutationen PML / RAR-alfa; förändringar som involverar 11q23 kromosomalt band och kromosom 3.
Läkaren kan under formuleringen av diagnosen förskriva andra analyser, i samband med manifestationen av symtom och typen av leukemi. Dessa tester kan vara associerade till exempel med en röntgenkropp och en ultraljud i buken för att lyfta fram svullnad av lymfkörtlarna eller andra symtom, till exempel en ökning av leverens eller mjälten.
