Vad är Aplastisk anemi?
Aplastisk anemi är en benmärgssjukdom som orsakar pancytopeni, vilket är en minskning av alla blodkroppar. I närvaro av aplastisk anemi är det därför en samtidig minskning av antalet röda blodkroppar (anemi), vita blodkroppar (leukopeni) och blodplättar (trombocytopeni). Denna minskning följer den generella minskningen av antalet hematopoetiska stamceller och deras förmåga att generera mogna blodelement.
Vi känner igen tre huvudmekanismer genom vilka benmärgen blir otillräcklig:
- En inneboende defekt hos stamcellens celler;
- Immunmedierad hämning av hematopoietisk proliferation och differentiering;
- Skador på benmärgsmikro-miljön, sekundär mot immunsjukdomar eller infektioner, eller exponering för vissa fysikaliska eller kemiska ämnen
Behandlingen är baserad på graden av cytopeni och kan delas upp i primär och stödjande. Stödande terapi (t.ex. transfusioner eller antibiotika) syftar till att korrigera symtomen på aplastisk anemi utan att faktiskt hantera den bakomliggande orsaken. Det primära ingreppet kan i stället baseras på benmärgstransplantation eller på administrering av immunsuppressiva läkemedel, typiskt ett anti-lymfocytserum i kombination med ciklosporin.
orsaker
Aplastisk anemi har en varierad etiologi och innefattar både ärftliga och förvärvade former (idiopatisk och sekundär). Bland de ärftliga formerna återkallas Fanconi-anemi och medfödd dyskeratos, medan bland de förvärvade ofta är det inte möjligt att hitta en exakt utlösande faktor ( idiopatisk aplastisk anemi ). Hittills har en mängd syntetiska ämnen identifierats vars myelotoxiska potential kan generera sjukdomen hos genetiskt predisponerade personer. Låt oss titta på dem i detalj.
Läkemedel och myelotoxiska ämnen
Risken för förvärvad aplastisk anemi kan öka med exponering för vissa kemikalier och / eller med vissa mediciner . Dessa faktorer kan ge en dosberoende eller tillfällig toxisk effekt (på grund av oförutsägbara effekter och oberoende av den administrerade dosen). Den första kategorin omfattar alla cytostatiska substanser som verkar direkt på cellreplikation. Bekämpningsmedel (organofosfater och karbamater) och organiska lösningsmedel, såsom bensen, toluen och trinitrotoluen, är inblandade i etiologin.
Till och med oavsiktlig exponering eller för terapeutiska ändamål till joniserande strålning kan producera en medullär aplasi. Marie Curie, känd för sina studier inom radioaktivitet, dog av aplastisk anemi efter att ha arbetat länge utan skydd med radioaktiva material; Vid den tiden var de skadliga effekterna av joniserande strålning fortfarande okända.
Många droger kan sporadiskt inducera aplastisk anemi. Dessa inkluderar: tolbutamid (antidiabetika), metylfenidantoin (antikonvulsiva), fenylbutazon (analgetika), kloramfenikol och kinakrin (antimikrobiella medel). Det är viktigt att överväga att dessa läkemedel är säkra för de flesta människor och sannolikheten för att de orsakar sjukdomen är extremt låga.
infektioner
Vissa virala medel kan orsaka förvärvad aplastisk anemi: Parvovirus (Parvovirus B19), Herpesvirus (Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus ), Flavivirus (Hepatit B-virus, Hepatit C-virus, Dengue) och Retrovirus (HIV). Aplastisk anemi uppträder hos cirka 2% av patienterna med svår viral hepatit. Sjukdomen kan också representera resultatet av en infektion av Parvovirus B19, vilket orsakar infektiös erytem eller femte sjukdom hos barn. Detta virala medel blockerar tillfälligt den fullständiga produktionen av röda blodkroppar (erythroblastopeni). I de flesta fall går emellertid denna effekt obemärkt, eftersom röda blodkroppar lever i genomsnitt 120 dagar och minskningen av produktionen inte signifikant påverkar det totala antalet cirkulerande erytrocyter. Men hos patienter med därtill hörande tillstånd, såsom sicklecellanemi, där den cellulära livscykeln är reducerad, kan Parvovirus B19-infektion leda till en allvarlig brist på röda blodkroppar. HIV kan direkt infektera hematopoetiska progenitorer och orsaka benmärgshypoplasi.
Övriga riskfaktorer
Aplastisk anemi kan överensstämma med andra tillstånd, såsom:
- Graviditet (ofta löses spontant efter leverans);
- Autoimmuna sjukdomar, såsom systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit
- Myelodysplastiska syndromer;
- Paroxysmal nattlig hemoglubinuri (PNH, kronisk hemolytisk anemi med trombocytopeni och / eller neutropeni).
Aplastisk anemi kan vara associerad med vissa typer av cancer och antineoplastiska behandlingar (strålbehandling eller kemoterapi).
patogenes
Medicinsk forskning har försökt förstå hur droger, kemikalier och virus kan orsaka aplastisk anemi. Den vanligast accepterade förklaringen är att dessa medel kan utlösa en onormal immunreaktion i kroppen hos vissa genetiskt predisponerade personer. Reaktionen stöds av aktiverade cytotoxiska T-lymfocyter, som börjar frigöra överskott av cytokiner, i synnerhet interferon-y och TNF-a; Dessa substanser kan därför utlösa apoptos av benmärgsstamceller.
Det positiva hematologiska svaret på behandling med läkemedel som undertrycker immunsystemet (immunosuppressiv terapi) bekräftar deltagandet av en autoimmun komponent i aplastisk anemi.
symtom
Symtomen på aplastisk anemi beror på svårighetsgraden av perifer pankytopeni. Onset kan vara plötsligt (akut) eller gradvis, så det kan utvecklas över veckor eller månader.
Det minskade antalet erytrocyter (anemi), vita blodkroppar (leukopeni) och blodplättar (trombocytopeni) orsakar de flesta tecken och symtom:
- Anemi : illamående, pallor och andra associerade symtom, såsom arytmier, yrsel, huvudvärk och bröstsmärta.
- Trombocytopeni : kan vara associerad med blödningssymtom, med petechiae, ekchymoser, epistaxis och gingival, konjunktival eller annan vävnadsblödning.
- Leukopeni : ökar risken för infektion. Minskningen av antalet granulocyter orsakar vanligen opportunistiska infektioner hos många bakterie- och svamparter (såsom oral candidiasis och lunginflammation).
Aplastisk anemi kan också orsaka tecken och symptom som inte är direkt relaterade till det låga antalet blodkroppar, såsom illamående och hudutslag. Splenomegali är frånvarande, liksom benproblem, typiska för leukemi istället. De främsta orsakerna till dödligheten från aplastisk anemi inkluderar infektioner och blödningar.
diagnos
Patienter med aplastisk anemi presenterar en bild av hypoplasi hos de tre stora medullära proliferativa kedjorna (erytrocyter, vita blodkroppar och blodplättar). Diagnosen av aplastisk anemi inkluderar historia, blodräkning och benmärgsbiopsi.
Det första tillvägagångssättet är att skilja tillståndet från ren erythroid aplasi. Vid aplastisk anemi har patienten pankytopeni (dvs anemi, leukopeni och trombocytopeni) i samband med den därmed följande minskningen av alla mogna blodelement, som ändå ligger inom ett visst område. I motsats därtill karakteriseras ren erythroid aplasi av den selektiva reduktionen eller fullständiga frånvaron av prekursorer med röda blodkroppar.
Patienten genomgår blodprov för att hitta diagnostiska ledtrådar, inklusive en komplett blodcellsräkning, elektrolyt- och leverenzymdosering, sköldkörtel- och njurfunktionstest och järn-, vitamin B12- och folsyranivåer.
Diagnosen kan bekräftas av benmärgsbiopsi (eller benmärgs aspiration). Det sålunda gjorda provet undersöks under ett mikroskop för att utesluta andra hematologiska sjukdomar. Faktum är att undersökningen gör det möjligt att utvärdera kvantiteten och typerna av celler som finns och för att identifiera eventuella kromosomala anomalier. Vid aplastisk anemi tillåter benbiopsi en exakt kvantifiering av cellulär hypoplasi (minskad celluläritet jämfört med normala värden) och visar en ökning av adipocyter, medan kromosomala abnormiteter inte typiskt hittas.
Följande undersökningar kan hjälpa till att fastställa diagnosen aplastisk anemi:
- Benmärgs aspirat och biopsi: att utesluta andra orsaker till pankytopeni (dvs signifikant neoplastisk infiltration eller myelofibros);
- Tidigare iatrogena exponeringar för cytotoxisk kemoterapi: kan orsaka övergående benmärgsundertryckning.
- Röntgenbilder, CT eller ultraljudsundersökningar: De kan visa en utvidgning av lymfkörtlar (tecken på lymfom), njurar och ben i armar och händer (onormalt i Fanconi anemi);
- Bröströntgen: kan användas för att utesluta infektioner;
- Levertest: att kontrollera om leversjukdom
- Mikrobiologisk analys: att upptäcka förekomst av infektioner;
- Bestämning av vitamin B12- och folatnivåer: En brist på dessa vitaminer kan minska produktionen av blodkroppar i benmärgen.
- Flödescytometri och blodprov för att fastställa den möjliga kliniska bilden av paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH);
- Antikroppsdosering: för att mäta immunkompetens.
behandling
Målet med behandlingen är att korrigera symtomen relaterade till perifer pankytopeni ( stödjande terapi ) och att återuppta normal benmärgsaktivitet ( primär terapi ).
Anemi och trombocytopeni hanteras med transfusioner baserat på röda blodkroppar och blodplättkoncentrat, speciellt för att förhindra dödlig blödning i nödsituationer. Vid infektion föreskrivs lämplig intravenös antibiotikabehandling .
Aplastisk anemi med giftig etiologi är övergående, därför reversibel, men det är nödvändigt att omedelbart avbryta kontakten med den ansvariga kemiska eller farmakologiska substansen.
Den primära behandlingen av aplastisk anemi är att läka sjukdomen och involverar benmärgstransplantation eller användning av immunosuppressiva medel .
Allogen benmärgstransplantation (BMT) anses vara den bästa behandlingen för barn och unga vuxna med aplastisk anemi. De multipotenta stamcellerna, som tagits från en kompatibel givare (t.ex. HLA-identisk syskon) och överförda till patienten, kan faktiskt återställa de medulära proliferativa linjerna. Benmärgstransplantation är dock ett förfarande som ger många risker och biverkningar. Förutom det eventuella misslyckandet av transplantationen är det möjligt att de nybildade vita blodkropparna kan attackera resten av kroppen (ett tillstånd som kallas "graft versus host disease", det vill säga transplantationssjukdom mot värden). Av denna anledning föredrar många läkare att använda immunosuppressiv terapi som förstahandsbehandling för personer över 30-40 år (eftersom de kunde tolerera proceduren med svårigheter). Resultatet av benmärgstransplantation varierar beroende på patientens ålder och beror på tillgången på en kompatibel donator.
Den farmakologiska behandlingen av aplastisk anemi innefattar undertryckande av immunsystemet och innefattar ofta en kort cykel av anti-lymfocytglobuliner (ALG) eller anti-tymocyter (ATG) i kombination med en behandling av flera månader med ciklosporin för att modulera immunsystemet. Detta terapeutiska protokoll inducerar respons i omkring 75% av fallen. Kortikosteroider kan behövas för att kontrollera ATG-allergiska reaktioner, medan vissa hematopoiesisstimulerande läkemedel, inklusive G-CSF (granulocytkolonistimulerande faktor), ofta används i kombination med immunosuppressiv terapi för att stimulera hematopoetisk återhämtning.
prognos
Sjukdomsförloppet är svårt att förutsäga. Prognosen i den allvarliga obehandlade sjukdomen är i de flesta fall dålig, medan avbrytande av den toxiska kontakten kan vara tillräcklig för att lösa de mildare fallen. Lyckligtvis kan terapi effektivt bekämpa anemi, om det påbörjas omedelbart och behandling med immunosuppressiva läkemedel eller benmärgstransplantation garanterar en genomsnittlig 5-års överlevnad för cirka 70% av patienterna. Överlevnaden efter benmärgstransplantation är mer fördelaktig för unga personer under 20 år.
Återkommande är vanliga och patienten måste genomgå regelbundna medicinska kontroller för att avgöra om han fortfarande befinner sig i ett tillstånd av eftergift. Återfall efter behandling med ATG / cyklosporin kan ibland kontrolleras genom att upprepa terapeutisk cykel.
Vissa patienter med aplastisk anemi utvecklar paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH, kronisk hemolytisk anemi med trombocytopeni och / eller neutropeni). Uppkomsten av PNH kan tolkas som en mekanism för att övervinna förstörelsen av benmärgsmikromiljön medierad av immunsystemet.
Allvarlig aplastisk anemi kan utvecklas till myelodysplastiska syndrom och leukemi.
