Analfistler

definition

Analfistler är små patologiska och infekterade tunnlar som ansluter anus med omgivande hud. Specifikt, som definieras som sådan, måste analfistler utvecklas på den exakta anatomiska platsen - kallad "kammad linje eller anorektal linje" - som skiljer ändtarmen från anuset, där exokrina analkörtlarna är inrymda.

För att förstå: vad är analkörtlar?

Analkörtlarna - som kallas exakt Hermannkörtlar och Desfosses till minne av deras upptäckare - är små anatomiska strukturer belägna längs ankanalens vägg. Deras rörformiga glandulära ledningar utsöndrar sitt eget innehåll i anala krypterna (små fördjupningar i form av en svalna bo som är ordnade i analområdet på ett nyfiket cirkulärt sätt).

Analfistler är det slutliga resultatet av en infektion i dessa körtlar, som utvecklas, degenererar till abscess.

• Med andra ord representerar analfistlar den omedelbara komplikationen av en otillräckligt behandlad anal abscess.

Hur de bildas

Vi har sett att analfistlar representerar den direkta konsekvensen av en obehandlad abscess (infektion).

För att utveckla fisteln, måste infektionen härröra vid krypteringsnivån: patogenerna klarar av att tränga in i den sphincteriska apparaten som når krypterna i analkörtlarna.

När analkörtlarna blivit inflammerade (till exempel på grund av en passage av patogener från avföringen) bildas en pussa som bryts ger upphov till analfisteln.

Men processen som leder till bildandet av fisteln kan också vara annorlunda: Under vissa omständigheter blockeras fekala rester eller slemhinnor i analkryp, till exempel för att gynna infektion i körtlarna. I sin tur kan den infektiösa processen induceras antingen genom intrång av fekalmaterial i excretionsröret eller genom en blockerad utlopp av körtlarna.

Kom ihåg att ...

Anal abscess och anal fistel representerar två evolutionära stadier av samma sjukdom: i själva verket är abscessen den akuta komplikationen av en infektion, medan analfisteln är dess kroniska form.

• Det finns ingen anal fistel utan abscess

Orsaker och riskfaktorer

Fistler kan gynnas av olika faktorer, samma som ansvarar för analabcesser:

• Anal sår
• Inflammatoriska tarmsjukdomar, såsom Crohns sjukdom, divertikulit och ulcerös kolit. Det uppskattas att 50% av patienterna med Crohns sjukdom uppvisar en anal fistel minst en gång.
• Nedsatt immunförsvar: 30% av HIV-patienter utvecklar analfistler
• Rektalt cancer
• tuberkulos
• Sexuellt överförbara sjukdomar (t ex klamydia och syfilis)
• Komplikation av tarmoperation

Jämfört med kvinnor verkar man vara mer känslig för analfistler. Dessutom visar medicinsk statistik att denna sjukdom uppträder med större förekomst hos den unga vuxna hanen mellan 20 och 40 år.

Typer analfistler

Analfistlar är inte samma sak: de klassificeras faktiskt i huvudsak på grundval av struktur och plats.

Beroende på strukturen ingår de:

1. Rak fistlar: de har en enda kommunikationskanal
2. Fistler med grenar: fler anslutningskanaler observeras
3. Hästsko fistlar: de ansluter analfinkteren till den omgivande huden och passerar först genom ändtarmen

På grundval av platsen för fistulös canaliculus kan "höga" fistler särskiljas, placerade ovanför dentatlinjen och "låga" fistlar, placerade nedanför. Mer specifikt kan analfistler klassificeras på olika sätt, men i allmänhet hänvisas till Parks-klassificeringen eller till den som föreslagits av American Gastroenterological Association (AGA).

* En liten anatomi att förstå ...

Den yttre analfinkteraren är en strimmig muskel bestående av två buntar:

1. Subkutan bunt *, korsad av fibrer i den komplexa längsgående fräsen
2. Djupbunt *, den tjockaste delen av sphincten som omger slemhinnan i den analkanalen och den inre sphincten

Anusens hiss * är istället en tunn och långsträckt muskel, uppdelad i tre sektioner: pubococcygeal, puborektal och ileococcygeal

1. Ytliga fistler: lokaliserad distalt (nedan) både till den inre analfinkteren och till det yttre sfinkterkomplexet (som visas i figuren, korsar inte den inre eller yttre sfinkteren)
2. Intersfinterala fistler: lokaliserad mellan den inre analfinkteren och det yttre sfinkterkomplexet; De kan sträcka sig ner till perianal hud, uppåt (blind) eller öppna upp i ändtarmen
3. Transfincteriska fistler: de korsar intersphincteric space och den externa anal sfincter; De passerar därför genom både interna och externa sphincter
4. Suprafosforiska fistler: De passerar genom den inre sfinkteren, passerar uppåt runt den yttre sfinkteren ovanför den puborektala muskeln, sedan rör sig nedåt, tränger igenom levatormuskeln innan den går mot huden
5. Extrasfinteriche fistler: de har en rutt som börjar ovanför den inre anal-sphincten och slutar i den yttre kutana öppningen.

Tecken och symptom

För att lära sig mer: Analfistel Symptom

Den kliniska bilden av en patient med analfistler innefattar en förvirring av ganska uppenbara tecken och symtom.

Om patienten i de tidiga stadierna av patologin inte inser infektionen, i den akuta fasen misslyckas symptomen absolut inte obemärkt. Faktum är att analfistler orsakar en obehaglig känsla av irritation, klåda och svullnad på anal nivå, vilket tenderar att accentueras under avföring och är typiskt åtföljd av minimala men kontinuerliga läckor av avföring, pus eller slem som håller anala regionen fuktig orsakande dermatit och klåda. Upplevd smärta kan bli outhärdlig genom att utföra vissa rörelser, så att vissa patienter kämpar även för att sitta på ett hårt golv.

Det är inte ovanligt att observera läckor av blod eller pus med avföring. Mycket ofta uppstår förlusten av seröst material eller pus från analöppningen oberoende av evakuering (fekal inkontinens). Hos vissa patienter som lider av analfistel finns också en mer eller mindre signifikant ökning av kroppstemperaturen (feber / låg grad).

I avsaknad av farmakologiskt eller kirurgiskt ingrepp kan de typiska symtomen på analfistel degenerera: den kroniska inflammation som ges av analabcessen kan över tiden predisponera utvecklingen av maligna neoplasmer.

Hos immateriellt kompromitterade patienter som de som drabbas av AIDS, tenderar analfisteln att degenerera i Fourniers nekrotiserande fasciit, och sträcker sig sålunda mot könsorganen och ljummen.

diagnos

Den proktologiska undersökningen är nödvändig för att fastställa misstankar om analfistel. Efter att ha analyserat de symptom som patienten rapporterat, fortsätter läkaren med den fysiska undersökningen, vilken också kan utföras efter lokalbedövning.

Även om verifieringen av en anal fistel är ganska enkel, är den exakta identifieringen av den fistulösa banan tyvärr ganska komplicerad. så mycket så att den mycket fistösa vägen ofta kan identifieras endast under operationen.

I allmänhet består diagnosen av en delikat intraanal ultraljud (utförd med en speciell roterande sond som kan identifiera så mycket som möjligt kanalens bana). Här kommer läkaren att utvärdera:

• Lokal rodnad och svullnad
• Möjlig blodförlust
• Pus läckage vid rektal prospektering
• Eventuella kirurgiska ärr

När analfistler är mycket komplexa och förgrenade, är det ofta nödvändigt att tillgripa perianal magnetisk resonans.

behandling

Den medicinska behandlingen av perineala fistler innefattar antibiotika, immunosuppressiva medel och immunmodulerande medel. I allmänhet är den terapeutiska effekten av dessa läkemedel ganska låg, med tanke på den höga frekvensen av återfall vid läkemedelsuttag. Systemisk immunmodulerande terapi (se Remicade) eller lokal anti-TNFa-terapi verkar å andra sidan framkalla en snabb och stabil heling av fistlar som komplicerar Crohns sjukdom hos en bra procentandel av patienterna.

Den knappa tendensen till definitiv regression, vare sig det är spontant eller inducerat av droger, av analfistler pressar läkaren för att utsätta patienten för en delikat operation. Fistelens kirurgiska borttagningsstrategier är många och varierade: det är därför läkarens uppgift att bestämma hur man ska agera, baserat på fistelens struktur och längd. Det slutgiltiga målet med dessa ingrepp är den permanenta utrotningen av den suppurativa processen utan att kompromissa med patientens analkontinens

Fördjupning: huvudtyper av ingrepp

Invasiva ingripanden

1. Fistulotomi : Det är vanligtvis reserverat för patienter med enkla fistlar; detta ingripande består i canaliculuss bokstavliga utplåning. Förfarandet är inte belastat med en signifikant risk för inkontinens.
2. Fistulektomi : innefattar dissektion av hela fisteln och en mikrodel av den omgivande friska vävnaden.
3. Setone : Det är en sorts stor tråd (litet rör) infört genom fisteln och förenas därefter med sina två ändar utanför kroppen. Setonet har två potentiella fördelar: det första är det kontinuerliga dräneringen av materialet i den fistulous tunnelen (som pus), som kommer ut utanför förhindrar utveckling av komplikationer och underlättar efterföljande kirurgiska operationer; Den andra fördelen gäller möjligheten att regelbundet sätta in elastiken för att långsamt dissekera muskelvävnaden (ELASTODIERESI eller SLOW SECTION), gravera ett nytt segment som den föregående läsan läker; Genom att göra så undviks tydliga nedskärningar och risken för inkontinens minskar.
4. Fistulektomi i två steg . Som termen antyder utförs denna operation i två olika tider för att minimera risken för komplikationer, såsom skada på den analfinkter och fekal inkontinens. Det indikeras vid behandling av komplexa fistler, transfinterisk och suprasfinterisk, som också involverar analmusklerna. I den första fasen involverar det placeringen av ett seton som periodiskt sätts i traktion för att långsamt dissekera muskelvävnaden (ELASTODIERESI eller SLOW SECTION). Behandlingen med seton varar några månader och är uppenbarligen inte särskilt tillfredsställande för patienten. Genom att spänna setonen sänks den fistösa öppningen mer och mer, vilket gör att en fistulotomi eller fistulektomi kan utföras så snart muskelplanets del (som tidigare utförts genom setonet) ger plats åt en solid ärrbildning.
5. Endorektal klaff : består av återuppbyggnad av slemhinnan, av submukosa och ibland av det cirkulära muskelskiktet, erhållet genom att applicera en välvaskulär flik av rektal slemhinnan (taget från den överliggande rektum) på fistelns inre öppning. Med denna procedur är sannolikheten för inkontinens 35%.

Innovativa och minimalt invasiva behandlingar som eliminerar postoperativa komplikationer som fekal inkontinens (som förekommer i cirka 10-30% av fallen).

1. Stängning av fisteln med fibrinlim . Interventionen har en blygsam botemedel, i storleksordningen 20-60%. Det innebär injektion av en löslig blandning inuti den tidigare rengjorda fistulous tunneln (avbrott) för att försegla den, precis som ett lim skulle göra. Fördelarna är kopplade till det minimalt invasiva ingripandet, vilket avbryter många av de typiska komplikationerna av traditionella ingrepp (inklusive inkontinens) och säkerställer en snabbare återgång till normala aktiviteter. Risken för återfall är dock fortsatt hög, med låg framgångsgrad för analläkning av fistlar.
2. Stängning av fisteln med medicinska pluggar (plugg), resistent mot infektioner och inerta (de genererar inte främmande kroppsreaktioner). Dessa behandlingar, som är mindre invasiva än traditionella kirurgiska ingrepp, utförs genom att införa i fistelens speciella "medicinska analproppar" (fistelplugg) som gynnar genereringen av ny vävnad och sedan reabsorberas spontant av kroppen. Även i detta fall är komplikationerna efter ingrepp nästan noll, inklusive riskerna för inkontinens. Den terapeutiska framgångsgraden är bra (40-80%) men en viktig risk för återkommande kvarstår.
3. LIFT-teknik (ligering av intersphincterisk fistelkanal): ett innovativt kirurgiskt ingrepp baserat på den säkra nedläggningen av den inre fistulösa öppningen (genom det interfekturiska utrymmet och inte via den endorektala) och vid samtidig avlägsnande av den infekterade kryptoglandulära vävnaden (på grund av fistler). Det är en nyligen invasiv, säker, effektiv och billig teknik, med god framgång och låg risk för återkommande.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): den använder avancerade diagnostiska verktyg (operativt fistuloskop) som gör det möjligt att först och främst få en direkt bild av den fistulösa banan från insidan och markera eventuella lokala komplikationer. Förutom synlighet gör du det möjligt att rengöra och bota fisteln själv från dess insida, följ steg för steg efter steg på skärmen. Dessutom innebär operationen den hermetiska tillslutningen av fistelns inre öppning genom transanal, viktigt för att undvika passage av fekalmaterial genom fisteln. Tekniken är speciellt lämplig för behandling av komplexa perianala fistler. Genom att behandla fisteln från insidan elimineras risken för att skada sphincterna. även i detta fall nollställs risken för postoperativ inkontinens.

För det mesta drivs patienten på daghospitalet, vilket innebär att han kan gå hem samma dag som operationen. För mer komplicerade fistler kan patienten dock hållas på sjukhuset i två eller flera dagar.

Post intervention

Efter operationen måste uppfattningen av en liten smärta anses vara ett absolut normalt tillstånd. Till och med blodförluster representerar, inom vissa gränser, en ganska vanlig post-interventionsrisk. Efter en operation för en analfistel kan smärtan kontrolleras genom att administrera smärtstillande medel, vars doser alltid måste fastställas av läkaren.

För att minimera smärta kan patienten dessutom utföra milda varmvattenpaket (höftbad) på interventionsområdet. För att underlätta evakueringen kan läkaren ordinera laxermedel eller mjukning av pallmedicinering.

Det möjliga intaget av antibiotika (tidigare medicinsk recept) som ska tas i munnen kan förhindra uppkomsten av infektioner efter ingrepp.

De viktigaste riskerna i samband med en anal fisteloperation är:

1. infektioner
2. Fekal inkontinens
3. Återfallande fistel

Det önskvärda tillvägagångssättet är att undvika skadeståndsnummer 2 så mycket som möjligt. Med andra ord försöker vi skydda sphincter-kontinens genom att vidta (när det är möjligt) minimalt invasiva tekniker, även om detta är till nackdel för framgångshastigheten (lägre) och risken för återfall (högre) jämfört med traditionella kirurgiska tekniker. Ett sådant tillvägagångssätt innebär emellertid ofta högre kostnader för hälso- och sjukvård, ett problem som inte är obetydligt om vi betraktar de nuvarande socioekonomiska situationerna i landet.

Riskerna efter interventionen kan delvis förhindras genom att särskild uppmärksamhet ägnas åt sårhygien och respekterar absolut vila. På så sätt förhindras såret att smittas och analfisteln är närvarande igen.