Gravid kolestas av G.Bertelli

genera

Graviditetskolestas (eller intrahepatisk kolestas av graviditet) är en komplikation som kan utvecklas under andra hälften av graviditeten .

Denna patologi orsakas av en förändring av utsöndringen eller det normala flödet i gallret i duodenum, en tät gulgrön substans som produceras i levern för att tillåta matsmältning och fettabsorption. Detta innefattar att hälla i blodet av gallsalter och andra kolefylföreningar, såsom bilirubin, som normalt utsöndras i gallan.

Huvudsymptomet för gravid kolestas är den intensiva och ihärdiga klåda . Denna manifestation är vanligtvis tidig och är inte förknippad med hudutslag. Klåda från gravid kolestas kan påverka någon del av kroppen, men börjar vanligtvis från handflatan och fotsålen och sedan generaliseras till hela kroppen. I närvaro av denna karakteristiska kliande känsla erhålles diagnosbekräftelse med specifika blodprov, såsom dosen av gallsyror, bilirubin och transaminaser.

Om de lämnas obehandlade kan graviditetskolestas få allvarliga konsekvenser för både mamman och fostret. Dessa inkluderar: ökad risk för fostrets prematuritet, död vid födseln och andningssyndrom .

Hanteringen av gravid kolestas innefattar att ta droger som är användbara för att undvika ackumulering av gallsyror i blodet och inducering av förlossning .

vad

Vad är gravid kolestas?

Graviditetskolestas är ett kliniskt syndrom av variabel svårighetsgrad som är resultatet av nedsatt normalt gallflöde . Vanligtvis manifesterar patologin sig i svärdets tredje trimester .

Graviditetskolestas kännetecknas av en ökning av gallsyrorna i blodomloppet, vilket leder till generaliserad klåda, oavsett om den är associerad med hyperkromisk urin, gulsot och steatorrhea . I närvaro av denna sjukdom är det också möjligt att hitta förändrade leverfunktionsparametrar.

Synonymer för gravid kolestas

Graviditetskolestas är också känd som hepatogestos eller intrahepatisk kolestas av graviditet (CIG).

Orsaker och riskfaktorer

Graviditetskolestasen känner igen en multifaktoriell etiologi, därför beror det på interaktionen av mer konkurs. Vid basen finns en ökning av gallstasis sekundär till en förändring av utsöndringen eller det normala utflödet av gallan i duodenum. Gäller överskott i blod och vävnader, gallesalter orsakar irritation i perifera nerver, vilket i sin tur orsakar känsla av klåda, ibland av outhärdlig intensitet.

Flera andra faktorer bidrar till patogenesen av gravid kolestas:

Hormonala faktorer : Gravid kolestas verkar bero på en ökning av den normala stasen av intrahepatisk gall i kombination med de högre plasmakoncentrationerna av östrogen och progesteron . Hormons roll föreslås av det faktum att gravid kolestas uppträder huvudsakligen i den sista delen av graviditeten. Vidare tenderar symtomen att lösa efter födseln, när hormonnivåerna återgår till normala. Graviditetskolestas uppträder oftare i tvillinggraviditeter, av den enkla anledningen att en större mängd östrogen produceras som lättare överbelastar levern.
Genetiska faktorer : Graviditetskolestas verkar förekomma hos genetiskt predisponerade kvinnor, efter samspelet mellan olika miljöfaktorer (som diet ) och hormonella förändringar som uppträder fysiologiskt under graviditeten. Nyligen har en viss genetisk mutation upptäckts hos vissa patienter med graviditetskolestas. Det bör också noteras att kolestas är mer sannolikt om moderen eller systrarna till den gravida kvinnan redan har utvecklat hepatogestos under graviditeten.
Miljöfaktorer : Förekomsten av gravid kolestasi varierar beroende på olika geografiska områden . Dessutom tycks sjukdomen manifesteras mer allvarligt under vintermånaderna . Diet kan också påverka starten av gravid kolestas. Särskilt vissa vetenskapliga studier hävdar att en selenbrist kan spela en roll i patogenesen av sjukdomen.

Graviditetskolestas kan gynnas av en tidigare leversjukdom vid dräktighet; I synnerhet är den kliniska bilden ofta förknippad med urinvägsinfektioner och kolelithiasis .

Cholestasis Gravidicum: hur utbredd är det?

Förekomsten av gravid kolestasi varierar beroende på etnicitet. Närmare bestämt är de befolkningar där den hittas mest, de i Chile, Bolivia och Skandinaviska länder, där det kan nå en av 50 gravida kvinnor. I Västeuropa och Centraleuropa och i Nordamerika graderas kolestas i stället Det observeras hos cirka 0, 5-1, 5% av gravida kvinnor.

Kvinnor som är riskerade för graviditetskolestas (till exempel på grund av positiv personhistoria, tvillinggraviditet etc.) måste noggrant övervakas under graviditeten, särskilt i tredje trimestern när östrogenhalten är högst.

Symtom och komplikationer

Graviditetskolestas uppträder generellt under andra och tredje trimestern (i 80% av fallen inträffar efter 30: e graviditetsveckan).

Det tidigaste symptomet är en klåda i den intensiva huden, ibland följd av mörk (hyperkromisk) urin, mild gulsot (den vita delen av ögonen och ibland blir huden gulaktig) och lätta avföring (hypokoliska, färgade gråaktig).

Det mest karakteristiska laboratoriefyndet av gravid kolestas är å andra sidan höjningen av gallsyrernas serumnivåer och / eller ökning i nivået av hepatiska transaminaser (aspartataminotransferas, AST och alaninaminotransferas, ALT).

Vid gravid kolestasi är vanliga vanliga symtom vanligtvis: trötthet, nedsatt aptit, illamående och kräkningar.

Graviditetskolestas tenderar att återkomma vid efterföljande graviditeter (60-90%).

Cholestasis Gravid: egenskaper hos klåda

Graviditetskolestas kännetecknas av en kliande, ihållande och mycket intensiv känsla som börjar i andra eller tredje trimestern. I början innebär detta symtom främst extremiteterna (handflatan och fotsålen), sedan accentueras progressivt och sträcker sig till benen, stammen och ansiktet.

Pruritisk kolestasch kliar förvärrar under natten och kan vara så allvarlig att det begränsar kvinnans livskvalitet. I vissa fall kan denna manifestation vara associerad med skrapa skador (excoriations, bumps etc.).

Hur skiljer man från den "fysiologiska" klåda i graviditeten?

Under graviditeten kan klåda betraktas som ett ganska vanligt symptom. De förändringar som uppstår i framtida mamma, till exempel, ökad vätskeretention och volymmängden hos vissa delar av kroppen kan orsaka en hudsträcka från vilken en kliande känsla kan resultera. Till skillnad från vad som händer vid gravid kolestasi är klåda mild och lokaliserad till områden som utsätts för större spänning, såsom buken, låren och höfterna . Om du är osäker bör du dock bara kontakta din läkare och genomgå vissa laboratorietester för att bekräfta eller utesluta förekomst av gravid kolestas.

Cholestas Graviditet: möjliga risker för den gravida kvinnan

Graviditetskolestas är generellt god för patienten, men kan ha en negativ prognos för fostret. Denna patologi är i själva verket relaterad till större risk för missfall och perinatal död .

Möjlig komplikation för framtida mamma är den ökade tendensen till postpartumblödning . Denna sista händelse beror på malabsorptionen av K-vitamin som är associerad med sjukdomen (anmärkning: K-vitamin är involverat i mekanismerna för blodkoagulering). Därför kan läkaren under de senaste veckorna av graviditeten indikera vitamin K-intag för att minska risken för blödningskomplikationer.

Gravid kolestas: möjliga risker för fostret

Gumsyrans ackumulering i blodet kan vara giftigt för det ofödda barnet.

Om inte adekvat behandlas, korreleras kolestas med graviditet till ökad risk för komplikationer hos foster och neonatal, inklusive:

Preterm födelse ;
Amoniotisk vätska färgad med mekonium (första avföring producerad av barnet);
Onormal fosterhjärtrytm (t.ex. bradykardi vid förlossning);
Neonatal respiratorisk nödsyndrom .

Dessa händelser är mer sannolika i närvaro av en koncentration i gallesyraserum högre än 40 μmol / l (mikromol per liter) på en tom mage. Förvaltningen av komplikationer av graviditetskolestas mot det ofödda barnet kräver inträde till neonatal intensivvård .

I vissa fall är endouterindöd möjlig: i de flesta fall inträffar denna händelse efter 34: e veckan av svangerskapet, på grund av en akut inbrott av fosteranoxi .

Kolestas: Kurs efter graviditet

Generellt undergår graviditetskolestas en spontan regression efter två till tre veckor efter leverans men tenderar att återkomma vid varje graviditet eller med användning av orala preventivmedel.

diagnos

Graviditetskolestas misstänks på grundval av symtom och medicinska historia och bekräftas av vissa blodprov, såsom dosen av gallsyror, bilirubin, alkaliskt fosfatas och transaminaser.

Den vanligaste laboratorieförändringen relaterad till sjukdomen är ökningen i totalt serumgallsyranivåer, fastande, över 10 μmol / L. Vidare kan specifika enzymer av gallstasis, såsom alkaliskt fosfatas och gamma-glutamyltransferas (gamma-GT), ändras, även om deras ökning inte är signifikant i förhållande till den aktuella patologin.

För att hitta orsaken till gravid kolestas kan läkaren indikera en ultraljudsskanning.

Cholestas Graviditet: Vilka blodprov behövs?

För att stödja och bekräfta diagnosen utförs blodprov för att markera de vanligaste förändringarna i samband med gravid kolestas. Det mest känsliga och specifika laboratoriefunnet är ökningen av gallsyrets serumkoncentration (> 10 mmol / L). I närvaro av gravid kolestasi kan detta vara den enda biokemiska anomali som hittats.

Andra parametrar som kan vara höga (men inte alltid) vid gravid kolestas är:

aminotransferas;
Bilirubin (direkt hyperbilirubinemi);
Alkaliskt fosfatas;
Gamma-GT.

Prenatala tester och postpartum uppföljning

När en gång diagnostiserats med kolestas förutses en noggrann övervakning av den gravida kvinnan och det ofödda barnet genom att:

Prenatala tester, såsom navelartär-doppler och icke-stress-test;
Kontroll av gallsyrahalten .

Dessa undersökningar måste utföras varje vecka eller var 15: e dag för att styra behandlingen och ha en indikation på tidpunkten för leveransinduktionen.

Efter leverans ska patienter med graviditetskolestas mäta gallsyra och leverparametrar var 3-6 månader: Om värdena förblir höga kommer läkaren att ange lämpliga diagnostiska undersökningar.

behandling

Behandling av graviditetskolestas bör startas så snart diagnosen är klar.

Målsättningen är att förhindra ackumulering av gallsyrors blodcirkulation, korrekta biokemiska abnormiteter, lindra klåda och komplett graviditet.

Behandlingen av förstahandsvalet för denna patologi består i oral administrering av ursodeoxikolsyra (UDCA) .

Det bör noteras att, liksom i andra kolestatiska syndrom, ingen behandling alltid är helt effektiv och lösningen representeras av förlossning.

Drogterapi

Ursodeoxikolsyra är en hydrofil gallsyra, giftfri och väl tolererad, vilket kan förbättra gallflödet.

Detta läkemedel hjälper till att undvika den potentiella cytotoxiciteten hos gallsyror som ackumuleras i blodet, minskar klåda och normaliserar biokemiska markörer av leverfunktionen. ursode, men ursodeoxikolsyra minskar inte incidensen av fostrets komplikationer. Av denna anledning föreslås kontinuerlig övervakning av förutsättningarna för den framtida mamman och det ofödda barnet.

Förutom ursodeoxikolsyra, i händelse av kolestas kan läkaren också ordinera intaget av:

S-adenosyl-metionin : essentiell aminosyra som är associerad med folsyra verkar ha en preventiv effekt av NTDs (neurala rördefekter); i kombination med ursodeoxikolsyra kan S-adenosyl-metionin hjälpa till att minska svårighetsgraden av klåda och normalisera serumhalten av gallsyror.
Kolestyramin : det är ett jonbytarharts som representerar det terapeutiska alternativet till ursodeoxikolsyra. Detta binds till gallsyrorna i tarmen och förhindrar dess reabsorption, vilket bildar ett komplex som senare utsöndras i avföring. Användningen av detta läkemedel rekommenderas som regel inte under graviditeten, eftersom det stör adsorptionen av fettlösliga vitaminer och kan förvärra alla moder- och fosterkoagulopatier. Om det är föreskrivet att hantera gravid kolestasi, kommer läkaren därför att ange en lämplig vitamintillskott (vitaminerna A, D, E, K).
Orala antihistaminer (t.ex. cetirizin och loratadin): kan minska intensiteten i klåda.

Förutom att födas, för att minska risken för blödning efter ett malabsorptionsunderskott, anges vitamin K också i form av:

Fytomenadion (vitamin K1);
Menadion (vitamin K3).

Effekt

Ur nutritionssynpunkt, i närvaro av gravid kolestas är det viktigt att anta en diet med låg fetthalt . I denna mening bör utarbetat matlagning och frites begränsas, medan magert kött och fisk, extra jungfruolja (3 matskedar per dag) och färska ostar (högst 2-3 gånger i veckan) kan väljas.

I allmänhet bör matlagning vara enkel (ångad, kokad, grillad). Slutligen är det en bra vana, även för att främja en vanlig tarmfunktion, att ta minst 2-3 portioner av grönsaker och frukt om dagen.

Induktion av förlossning

I närvaro av gravid kolestasi kan födelsen induceras vid 36: e och 37: e graviditetsveckan när lungutveckling nu är färdig. För närvarande verkar induktion vara det bästa sättet att minska risken för fosterdöd.

På gynekologens vägledning kan födseln utföras vaginalt eller genom kejsarsnitt.

Cholestasis Gravidicum: efter födseln

Graviditetskolestasen löser sig i puerperiet, indikativt inom 4-6 veckor från barnets födelse. Vanligtvis uppvisar värdena för gallsyror och transaminaser en snabb minskning omedelbart efter födseln med upplösning av symtomen under de följande månaderna.
Efter leverans rekommenderas inte de kvinnor som utvecklade sjukdomen under graviditeten att ta östrogen-progestinp- piller eftersom det kan ge samma symtom som gravid kolestas.