Leverinsufficiens

genera

Leverfel är ett allvarligt obehag som påverkar levern.

"Insufficiency" är synonymt med "oförmåga" och hänvisar till organs funktionsstörning.

Specifikt talar vi om leverfel när levern inte längre kan ändra de metaboliska funktionerna den är avsedd för.

Leverfel är uppdelat i två typer: akut och kronisk.

Akut leverfel präglas av en mycket snabb utveckling och i vissa fall kan den vara reversibel. Den kroniska, å andra sidan, är progressiv och är associerad, i den mest avancerade formen, med cirros och karcinom; sällan kan dessa två komplikationer av kronisk form reverseras.

De möjliga orsakerna till leverfel är många: patogena, farmakologiska eller toxiska, ärftliga, autoimmuna, etc.

Symtom, kliniska tecken och komplikationer av leversvikt kan vara av olika slag; vissa faktorer är närvarande i både akuta och kroniska former, medan andra är mer specifika.

Behandlingen är bunden till orsaksmedlet och kan variera avsevärt baserat på relaterade komplikationer, såsom: portalhypertension, ascites, encefalopati, blödningar etc.

Akut leverfel

Akut leverfel präglas av en mycket snabb utveckling. I detta fall påverkar dysfunktionen upp till 80-90% av de celler som finns i levern.

Det förekommer vanligtvis utan någon existerande sjukdom.

Den evolutionära rytmen av akut leversvikt påverkar prognosen; Ju snabbare det är desto större är risken för ett dödligt utfall.

indelning

Noggrann definiering av uppkomsthastigheten vid akut leversvikt är inte enkelt.

Det finns många underavdelningar som bygger på början av de första hepatospecifika symtomen och / eller encefalopati.

En klassificering definierar akut leversvikt som "utveckling av encefalopati inom 26 veckor efter uppkomsten av leversymptom". Den driver sedan en ytterligare indelning i:

• Fulminantinsufficiens: som förutsätter uppkomsten av encefalopati inom 8 veckor;
• Sub-fulminant: som förutsätter uppkomsten av encefalopati efter 8 veckor MA senast 25.

En annan underavdelning definierar:

• Hyperakut leverinsufficiens: som förutsätter uppkomsten inom 7 dagar;
• Akut leversvikt: som inkluderar start mellan 7 och 28 dagar;
• Subakut hepatisk insufficiens: som förutsätter uppkomsten mellan 28 och 24 veckor.

orsaker

De vanligaste orsakerna till akut leverfel är:

• Överdosering av paracetamol : Det är en smärtstillande medel och mot feber (tachypirina).
• Idiosynkratisk reaktion på droger: Detta är ett negativt svar på normalt tolererade produkter (t ex tetracykliner och troglitazon).
• Alkoholmissbruk: Utöver den acceptabla dosen 1-3 enheter per dag (12-36 g / dag), men ingen sann patogenetisk tröskel är känd.
• Viral infektion: orsakad av HAV (hepatit A) och HBV (hepatit B); mycket sällan från HCV (hepatit C), oftare ansvarig för kroniskt leversvikt.
• Akut gravid steatos: det förekommer i slutfasen av graviditeten; det är sällsynt och lite känt.
• Idiopatisk: Det är av okänd orsak.
• Reye syndrom: det förekommer hos barnet. Det är orsakat av infektioner som i allmänhet inte äventyrar levern (till exempel herpes zoster av vattkoppor). Användningen av aspirin kan ha en signifikant roll i leverskador.
• Wilson syndrom: det är en ärftlig sjukdom som orsakar ackumulering av koppar och kan skada levern.

Kliniska tecken, symtom och komplikationer

Akut leverfel kan identifieras tack vare tidiga och sena kliniska symptom och tecken.

De viktigaste är:

• Gulsot: gulaktig pigmentering av huden, ögonen och slemhinnorna. Det orsakas av ackumulering av bilirubin i blodet. Det är det tidigaste kliniska tecknet och bestämmer en kliande symtomatologi.
• Cerebralt ödem: det beror på för hög koncentration av vätskor i hjärnans intra- och extracellulära utrymmen. Det orsakas av modifieringen av det onkotiska blodtrycket och av det överskridande av giftiga ämnen som vanligtvis metaboliseras av levern. De kvarvarande kväveföreningarna från proteinmetabolismen (till exempel ammoniak) verkar vara involverade. Minskningen av onkotiskt tryck orsakas av otillräckligt protein i blodet (på grund av nedsatt syntes vid levern).
• Encefalopati: Det är ett cerebralt lidande som, om det inte behandlas, från en mycket mild initialfas kan förvärras till koma och död. Det är orsakat av ödem och berusning i hjärnan.
• Coagulopati: är förändringen av blodets koaguleringsfunktion. Det mäts med några laboratorietester som avslöjar: nivåer av serumproteiner, protrombintid och eventuell trombocytbrist. Den senare, kallad trombocytopeni, är den vanligaste koagulationsdefekten.
• Blödningar: är spill, hematom och petechiae orsakad av koagulopatier. De kan vara triviala blåmärken eller svåra utslag (till exempel i magen).
• Nedsatt njurfunktion: Den orsakas huvudsakligen av den farmakologiska skadan (till exempel paracetamol) eller genom cirkulationsfel. Inducerar det så kallade hepatorenalsyndromet eller funktionellt njursvikt. Vid akut leverfel uppträder det i 50% av fallen. Diagnos kan förväxlas med normala blodureahalter (bör vara hög).
• Inflammation och infektion: systemisk inflammation finns i 60% av fallen. Detta inducerar gradvis multipel organsvikt och ökar risken för septikemi. Sepsis eller systemisk infektion uppträder hos 30-60% av patienterna.
• Metaboliska störningar: hyponatremi (nedsatt natrium i blodet), hypoglykemi (av glukos), hypokalemi (av kalium), hypofosfat (fosfor) och metabolisk alkalos. De är oberoende av njurfunktionen. Ibland uppstår mjölksyraos (överskott av mjölksyra) på grund av perifer hypoxi (brist på syre i vävnaderna).
• Hemodynamisk och kardiorespiratorisk nedsättning: bestämma sänkning av blodtryck (hypotoni) och vävnadshypoxi (brist på syre i periferin). I 60% av fallen uppstår binär insufficiens och i 50% lungkomplikationer uppstår.

Den kliniska bilden av akut steatos bestämmer: hemodynamisk försämring, minskad aptit, mörk urin, gulsot, illamående, kräkningar och buk distans.

patofysiologi

Akut leverfel utvecklas generellt med central cellulär nekros, som expanderar till portalsektionerna.

Graden av inflammation är variabel och proportionell mot sjukdomsperioden.

Utvärdering och diagnos

Alla patienter med kliniska bevis som tyder på en måttlig svår nivå av akut leversvikt bör utvärderas för protrombintid och mental status.

Undersökningarna har följande mål:

• Övervaka mentalt lidande
• Uppskatta effektiviteten av koagulering
• Bedöm hastigheten på global start
• För att fastställa frånvaron av existerande sjukdomar.

Övergripande är diagnosen akut leverfel baserat på:

• Fysisk undersökning
• Laboratorietester
• Patienthistoria
• Tidigare medicinsk historia.

Det är alltid nödvändigt att undersöka möjliga exponeringar mot virus, droger eller andra toxiner som kan utlösa sjukdomen.

Dessutom måste patientens historia och kliniska undersökningar utesluta förekomst av kroniska sjukdomar, vilket kan kräva annan behandling än akut leversvikt.

behandling

Patienter med akut leverfel bör hanteras i intensivvård så fort som möjligt.

Sjukdomen involverar plötslig försämring av mentala tillstånd och multipel insufficiens hos olika organ.

Död från akut leversvikt är möjligt och sannolikt. Ibland, för att undvika död, är det nödvändigt att tillgripa levertransplantation. Införandet av denna praxis har ökat överlevnaden upp till 60% (mot de 15% som redan existerade).

Den tidiga administreringen av motgift, specifika behandlingar och terapier bidrar till att förebygga dessa ominösa möjligheter.

Behandling av akut leversvikt bör ta hänsyn till sjukliga tillstånd och olika comorbiditeter. specifikt:

• Neurologiska komplikationer: Det är nödvändigt att undvika hyperhydrering och därmed ökad tryckförhöjning i skallen och neuropati. Dessutom är det nödvändigt att undvika förgiftning med ammoniumjoner. Ibland föredras utsöndring av överskott av kvävehaltiga grupper och vätskor med laktulos (ett laxermedel som orsakar vattnig diarré); ibland används även diuretika. Det okontrollerade tillståndet av agitation av neuropati bekämpas med lugnande medel.
• Lungkomplikationer: Ödem och lunginfektioner är vanliga och kan kräva applicering av mekanisk ventilation. OBS . Ibland försämrar användningen av maskinen det cerebrala ödemet.
• Koagulopatier och gastrointestinal blödning: kräver ofta tillskott med vitamin K och administrering av koagulationsfaktorer eller ersättningsbehandlingar. För att undvika gastrisk blödning behövs protonhämmare eller liknande läkemedel.
• Näring: Ibland är det nödvändigt att etablera det enterala matningssystemet tidigt (med ett nasogastriskt rör). Det bör undvikas den parenterala, som utsätter patienten mer för risken för systemisk infektion. Överdriven proteinrestriktion är INTE lika bra som antogs tidigare. Idag rekommenderas ett proteinintag på ca 60 g / dag. Kolloidala lösningar (baserat på albumin), med glukos (för att upprätthålla blodsockret) och mineralsalter mot elektrolytproblem bör föredras.
• Infektioner: De förekommer i 80% av fallen och beror på immunfunktionens felfunktion. Diffus svamp sjukdom (mykos i blodet) är en mycket allvarlig indikator. Profylaktiska läkemedelsbehandlingar är inte särskilt effektiva.

prognos

Dödligheten från akut leverfel är hög. Före den tekniska upptäckten av levertransplantation översteg den 80% av fallen. För närvarande är den korta övergripande överlevnaden med transplantation över 65%.

Kronisk leverinsufficiens

Kroniskt leverfel uppstår på grund av långvarig leverskada. Det utvecklas ofta i levercirros och slutligen i leverkarcinom.

orsaker

Orsakerna till kroniskt leversvikt kan vara av olika slag, ibland co-närvarande.

Till exempel:

• Alkoholmissbruk och alkoholisk leverstatosis (i vissa fall är den förknippad med alkoholfri steatohepatit): Kroniskt leverinsufficiens uppträder hos 10-20% av patienterna som gör kronisk alkoholmissbruk. Skadorna är orsakade av förändring av cellulär metabolism, på grund av överdriven produktion av acetaldehyd och ackumulering av andra ämnen. Överskott kan bidra: kolhydrater, särskilt raffinerade och fetter, särskilt mättade eller hydrerade. i princip alla skräpmat.
• Hepatit B eller C: orsakas av en virusinfektion. När det gäller hepatit C är 20-30% av patienterna avsedda att utveckla kroniskt leversvikt. Hepatit B är mindre allvarlig men kan leda till samma öde, särskilt i närvaro av HDV (närbesläkad hepatit D).
• Primär gallkirros: den utlöses av ett gallret, vilket sekundärt skadar levern.
• Primär skleroserande kolangit: det är en kolestatisk sjukdom (av gallblåsan) relaterad till inflammatoriska tarmpatologier (särskilt rektum ulcerös kolit).
• Autoimmun hepatit: orsakas av en immunreaktion mot leverceller.
• Ärftlig hemokromatos: Det är orsakad av ackumulering av järn. Det åtföljs av en familjehistoria av kroniskt leversvikt.
• Wilsons sjukdom: Som nämnts för akut leversvikt är det en ärftlig sjukdom som orsakar koppar att bygga upp och kan skada levern.
• Ingen alkoholisk steatohepatit: det orsakas av vissa metabolismsvikt. Det orsakar inflammation och leverackumulering av fett, vilket senare ersätts av ärrvävnad. Det är förknippat med fetma, diabetes, proteinundernäring, kranskärlssjukdom och behandling med kortikosteroidläkemedel. Det liknar alkoholisk leverstatos, med vilken den ibland åtföljs.

Andra mindre frekventa former är indisk barndomscirros (neonatal kolestas med ackumulering av koppar i levern), alfa 1-antitrypsinbrist, hjärtcirros, galaktosemi, typ IV-glykogenos, cystisk fibros och användningen av hepatotoxiska läkemedel eller andra toxiner.

Globalt är 57% av fallen hänförliga till viral hepatit (typ B i 30% av fallen och typ C i 27%). Alkoholmissbruk står för 20 procent av fallen. Kroniskt leversvikt orsakas inte av HAV-infektion, vilket är ansvarigt - om än sällan - för akut form.

Tecken och symtom

Tecken och symptom på kroniskt leversvikt är ofta relaterade till nekros (död) hos leverceller. För det andra binder de till hypertension hos portalen (ökning av blodtrycket i portalvenen).

De enda symptomen och tidiga kliniska tecken är: svaghet och viktminskning.

Sena är de allvarligaste och är relaterade till leverdysfunktion eller avancerad sjukdom. Det är:

• Gulsot: Den gulaktiga färgen på huden, ögonen och slemhinnorna, orsakad av ökningen av bilirubin. Ibland är det förknippat med browning av urin.
• Spindelangiom: Det här är kärlskador som orsakas av östrodiolökningen (ett typiskt kvinnligt hormon).
• Palmular erytem: visar hur palmerna rodnar orsakade av ökning av östrogener.
• Gynekomasti: Det är utvidgningen av bröstkörteln hos män. Det är också orsakat av ökningen av östrogen (ibland från fetma).
• Hypogonadism: En minskning av könshormoner; kan bero på primärgonadala skador eller undertryckande av hypotalamus (del av hjärnan) eller hypofysen (i hypofysen).
• Ändring av leverstorlek: varierar beroende på fallet. I cirrhosis är orgelet krympt.
• Hepatisk fetor: andan luktar av mögel på grund av den hematiska ökningen av dimetylsulfid.
• Bruising och blödning: orsakad av nedsatt leversyntese av koagulationsfaktorer.
• Portal hypertoni: det förhindras med användning av propranolol läkemedlet. Det kan orsaka uppkomsten av:
• Blödande esofageala varianter; i de allvarligaste fallen måste de drivas.
• Ascites: ackumulering av vätska i bukhålan. Det är detekterbart med ökningen i bukomkretsen.
• Hypersplenism: ökad mjältstorlek och minskad blodplättar.
• Farmakologisk överkänslighet: Den är orsakad av minskningen av leverkapaciteten för att metabolisera droger.
• Portalhypertensiv gastropati: hänför sig till förändringar i magehinnan i magen. Det förekommer hos personer med portalhypertension. Det är förknippat med förvärring av cirros.
• Hepatisk encefalopati, njurskada och tendens till infektioner: Dessa är desamma som beskrivs i kapitlet: "Kliniska tecken, symtom och komplikationer" av akut leversvikt.
• Hepatocellulär carcinom: Det är den vanligaste primära levercancer hos personer med levercirros.

patofysiologi

Kroniskt leversvikt föregås ofta av hepatit eller leverstatos.

Om orsakerna elimineras i tid, är tillståndet reversibelt. Annars blir skadan permanent och kan bara bli värre.

Kroniskt leversvikt är typiskt för cirros; Detta kännetecknas av utvecklingen av ärrvävnad (fibros) som ersätter den normala.

På detta sätt sker en förändring av blodflödet; dessutom sker en hyperaktivering av stellatcellerna och fibroblasterna som förvärrar fibros. Parallellt är utsöndringen av olika kemiska mediatorer som främjar syntesen av fibrös vävnad och förhindrar dess rivning ökar.

Mjälten förblir överbelastade och orsakar hypersplenism, med större sekvestrering av blodplättar som cirkulerar i blodet.

Portalhypertension uppträder också, vilket är den primära komplikationen som är ansvarig för mycket allvarliga sjukdomar.

Utvärdering och diagnos

Metoderna för diagnos av kroniskt leversvikt är desamma som akut. För cirros är dock leverbiopsi nödvändig.

De mest prediktiva cirrhosfaktorerna är: ascites, mycket låga blodplättsvärden, spindelangiom och ett poäng större än 7 på Bonacini-testet (diagnostiskt verktyg).

förebyggande

Förebyggande av stora kroniska leverfel innefattar:

• Minskning av förbrukningen av etylalkohol.
• Minskning av överföring av viral hepatit.
• Screening av släktingar till personer med ärftlig leversjukdom.

Det finns liten information om modulatorer av risk och progression av cirros.

Förvaltning och behandling

Leverinsufficiens och avancerad cirros är INTE reversibel.

Behandling kan stoppa eller fördröja patologisk progression och minska komplikationer eller risk för cancer. Varje komplikation kan kräva särskild behandling.

Det är nödvändigt att göra en hälsosam och balanserad diet med rätt bidrag: av kalorier (cirros kan kräva mer energi), näringsämnen (särskilt viktiga) och antioxidanter.

Att lära sig mer: Diet för leversvikt »

Ur farmakologisk synvinkel kan olika läkemedel användas för att minska klåda och vissa antibiotika för bakterieinfektioner.

Laxmedel reducerar risken för förstoppning; Laktulosa används för att förhindra ackumulering av ammoniumjoner och hyperhydrering.

Det är alltid nödvändigt att eliminera etylalkohol.

I fallet med viral hepatit kan administreringen av interferon vara användbar. I den autoimmuna, hjälper de kortikosteroider. Att lära sig mer: Medicin för att behandla hepatit

Leverfel som orsakas av Wilsons sjukdom behandlas med kelatbehandling för att avlägsna koppar. Att lära sig mer: Droger för att bota Wilsons sjukdom

Komplikationer och behandling

Det finns typiska komplikationer av kroniskt leversvikt som kräver speciella försiktighetsåtgärder.

Dessa är:

• Ascites: livsmedelssaltrestriktion krävs. Administreringen av diuretika, aldosteronantagonister och osmotiska laxermedel (litet använd) kan vara avgörande. I brådskande fall tillämpas paracentes (dränering).
• Esofageal blödningsvariationer: På grund av portalt hypertoni förhindras de med användning av propranolol. I de allvarligaste fallen utförs kirurgi.
• Hepatisk encefalopati: orsakad av överskott av azotemi och ödem kan det förebyggas genom att partiellt reducera de totala proteinerna eller genom att använda grenade aminosyror för att ersätta de aromatiska. Minskningen av proteinintag kan inte vara överdriven eller risken är för att ytterligare komplicera förmågan hos proteinsyntesen i levern.
• Portalhypertensiv gastropati: hänför sig till förändringar i slemhinnan i magen hos personer med portalhypertension är förknippad med förvärring av cirros.
• Hepatocellulärt karcinom: det är den främsta tumören i levern, vilket är vanligast hos patienter med levercirros. Att lära sig mer: Droger för behandling av levercancer